Приложение N 5. Список граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате

Приложение N 5

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Высшее должностное лицо субъекта

                                       Российской Федерации (руководитель

                                         высшего исполнительного органа

                                         государственной власти субъекта

                                             Российской Федерации)

                                       __________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "__" ______ 20___

                                                                     М.П.

Список граждан,
нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с полной или частичной утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате

_________________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Размер финансовой помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Глава муниципального образования<*>          ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М.П.

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации  ____________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М.П.

Согласовано:

Руководитель территориального органа МВД России

на региональном уровне                           ________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                                         М.П.

Начальник Главного управления МЧС России

по субъекту Российской Федерации           ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                                        М.П.