Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа местного самоуправления
___________________________________________
__________
___________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" ________ 20___ г.
Акт N ______
обследования на неотложные аварийно-восстановительные работы ____
(вид объекта), поврежденный в результате ___________________ с ______ по
____ 20____ года __________ (на территории какого муниципального
образования) _____________ Республики Саха (Якутия)
Наименование объекта:
Классификация чрезвычайной ситуации:
Балансодержатель (собственник) объекта |
|
Юридический адрес балансодержателя |
|
Балансовая стоимость |
|
Остаточная стоимость |
|
Степень повреждения |
|
Сумма ущерба |
|
Страховое возмещение |
|
Габариты объекта |
|
Характеристика объекта по конструктивным элементам:
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам:
Здание затоплено от уровня пола высотой ___, ___ м.
Конструктивный элемент |
Характеристика разрушения |
Необходимый перечень работ |
Объем работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
__________________ _______________ __________ "__" ______ 201___ г.
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.