Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                         Глава муниципального образования

                                     ____________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                                   "__" ________ 20___ г.

                                                           М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

          об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _____________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть)           (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)
печь кирпичная

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен,

                                     (нужное подчеркнуть)

имущество утрачено частично/полностью.

                  (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                    подпись, фамилия, инициалы)

Примечание.

Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) частично, и для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) полностью.

Названия улиц в списках располагаются в алфавитном порядке, нумерация домой проставляется по нарастающей. В строке "Всего" списка проставляется общая сумма материальной помощи. Все списки представляются в бумажном и электронном виде в формате EXCEL.