Приложение 3

"Приложение 14
к Положению Банка России
от 17 ноября 2021 года N 782-П
"Об осуществлении Банком России
бюджетных полномочий главного
администратора (администратора) доходов
федерального бюджета, доходов бюджетов
субъектов Российской Федерации
и местных бюджетов"

Рекомендуемый образец

                        Письменное согласие 

                   субъекта персональных данных(1)

                 на обработку его персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

     (данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

    представителя субъекта ПД при получении согласия от представителя

                                 субъекта ПД)

     не возражаю против обработки Банком России (адрес Банка  России:  г.

Москва, ул. Неглинная, д.  12,  107016),  включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

обезличивание,    блокирование,     уничтожение     без     использования

автоматизированных систем Банка России, предназначенных для обработки ПД,

но с использованием иных средств автоматизации, а также без использования

средств автоматизации (на бумажных носителях) следующих моих персональных

данных: фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие), данные  паспорта

(общегражданского, служебного, дипломатического, заграничного) или  иного

документа, удостоверяющего личность субъекта ПД, или  данные  документов,

дающих  право  на  пребывание  и  трудовую  деятельность  на   территории

Российский  Федерации,  дата  и  место   рождения,     гражданство, место

регистрации и место фактического пребывания (текущее и предыдущее), номер

телефона,    адрес    электронной    почты,       идентификационный номер

налогоплательщика,  страховой  номер  индивидуального   лицевого   счета,

обрабатываемых  с  целью  осуществления  возврата   излишне   уплаченного

платежа, в течение 5 лет.

     Настоящее согласие действует до окончания срока его действия или  до

даты  его  отзыва  мною  путем  направления  в  Банк  России  письменного

сообщения  об  указанном  отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не

установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20_____                _________ ______________________

                                          (подпись) (фамилия, инициалы)".

------------------------------

(1) Персональные данные плательщика, представителя плательщика в случае подачи заявления на возврат денежного взыскания (штрафа) представителем плательщика.