Приложение

Приложение
к приказу министерства
социально-демографической и семейной
политики Самарской области
от 6 октября 2022 г. N 567

Карта
для оценки возможности к сопровождаемому проживанию

I. Сведения о гражданине

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

2. Дата заполнения: ________________________________________________

3. Дата рождения: __________________________________________________

4. Пол: ____________________________________________________________

5. Диагноз: ________________________________________________________

6. Длительность заболевания (лет): _________________________________

7. Место проживания: _______________________________________________

8. Год поступления в психоневрологический  интернат  (для   граждан,

проживающих в стационарных учреждениях):

____________________________________________________________________

9. Образование: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Специальность: _________________________________________________

11. Последнее место работы: ________________________________________

11. Инвалидность: __________________________________________________

12. Дееспособность _________________________________________________

13. Наличие родственников: _________________________________________

14. Посещения родственниками _______________________________________

15. Семейное положение:

никогда не был в браке; женат/замужем; разведен; вдов.

16. Взаимоотношения в семье:

конфликтные; формальные; неустойчивые; доверительные;  отношения  не

поддерживает;

нет семьи.

17. Наличие жилья (с возможностью проживания в   нем):   собственный

дом;

квартира (количество комнат - _______);

комната в коммунальной квартире;

общежитие;

другое

18. Доход: пенсия; иные источники дохода;

пенсия является источником дохода не только для гражданина,   но   и

для его семьи;

нет дохода.

II. Способность к самостоятельному проживанию

1. Медикаментозная терапия

0. Практически не нуждается.

1. Нуждается эпизодически, при обострении  хронических  соматических

заболеваний и инфекционных заболеваний (ГРИПП, ОРВИ).

2. Нуждается при обострении психического заболевания.

3. Постоянно нуждается в приеме психотропных препаратов.

2. Отношение к медикаментозной терапии

0. Практически не нуждается.

1. Самостоятельно без напоминаний соблюдает лекарственный режим.

2. Безразличен к  терапии,   режим   приема   препаратов   полностью

контролируется медицинским персоналом/родственниками.

3. Отказывается от приема лекарств/ меняет схему  приема  препаратов

по собственной инициативе/ требуется постоянный контроль со  стороны

медицинского персонала/родственников.

3. Поведение

0. Поведение полностью упорядоченное.

1. Поведение   в   основном   упорядоченное,   нарушения   поведения

провоцируются стрессовыми факторами, быстро восстанавливает контроль

над своим поведением.

2. Поведение   в   основном   упорядоченное,   нарушения   поведения

провоцируются стрессовыми  факторами,   с   трудом   восстанавливает

контроль над своим поведением.

3. Поведение    в     основном    определяется   психопатологической

симптоматикой,  нуждается   в   постоянном   контроле   со   стороны

медицинского персонала.

4. Внешний вид

0. Проявляет активный интерес к предметам одежды, принимает  участие

в их выборе/приобретении, выглядит опрятно, самостоятельно следит за

гардеробом.

1. Имеет свои/любимые вещи, самостоятельно ухаживает за ними.

2. Интерес к предметам одежды снижен, сохраняется способность  ухода

за одеждой при напоминании.

3. Полностью безразличен к одежде, не следит за внешним видом.

5. Умывание, чистка зубов, мытье рук

0. Регулярно    и    без    напоминания   выполняет   все   операции

самостоятельно.

1. Самостоятельно, но операции выполняет нерегулярно.

2. Операции выполняет только в присутствии персонала, родственников.

3. Операции выполняет только с помощью персонала или  родственников,

безразличен к внешнему виду.

6. Уход за волосами

0. Регулярно самостоятельно моет волосы и причесывает их, имеет свой

шампунь и расческу.

1. Регулярно причесывает волосы, имеет свою расческу,  волосы   моет

только в банный день.

2. Причесывается сам только при напоминании, имеет свою расческу.

3. Причесывается только с помощью персонала или родственников, своей

расчески не имеет, безразличен к внешнему виду.

7. Чистка одежды и обуви

0. Самостоятельно ухаживает за вещами.

1. Чистит при напоминании.

2. Чистит только с помощью персонала или родственников.

3. Не чистит, безразличен к внешнему виду.

8. Ремонт вещей и предметов быта

0. Может самостоятельно  устранить   несложные   дефекты   вещей   и

предметов быта, оказывает посильную помощь персоналу/родственникам.

1. Самостоятельно устраняет несложные дефекты своей одежды и обуви.

2. С помощью персонала/родственников устраняет   несложные   дефекты

вещей и предметов быта.

3. Не умеет чинить вещи и предметы быта, безразличен к их состоянию.

9. Процесс приема пищи

0. Опрятен во время еды.

1. Опрятен     во     время     еды     только      в    присутствии

персонала/родственников.

2. Зачастую неопрятен.

3. Крайне неопрятен во время еды.

10. Уборка

0. Самостоятельно убирает свою постель, тумбочку, иногда  предлагает

свою помощь персоналу/родственникам.

1. Самостоятельно убирает только свою постель, тумбочку.

2. Убирается только с помощью персонала/родственников.

3. Не может привести в порядок свою постель и т.д. даже  с   помощью

персонала или родственников.

11. Покупки

0. Способен    самостоятельно   совершать   покупки   за   пределами

психоневрологического интерната/места жительства

1. Покупки делает сам в присутствии персонала/родственников.

2. Совершение     покупок      полностью       перекладывает      на

персонал/родственников.

3. Покупок не делает, не высказывает желание что-либо приобретать.

12. Чтение

0. Читает много

1. Читает только периодические издания, иногда книги.

2. Читает от случая к случаю.

3. Практически не читает, безразличен к чтению.

13. Просмотр телепередач

0. Смотрит много.

1. Смотрит много, но нерегулярно.

2. Смотрит крайне редко.

3. Практически не смотрит, безразличен к просмотру телепередач.

14. Прослушивание музыки

0. Слушает много.

1. Слушает от случая к случаю.

2. Слушает крайне редко.

3. Практически не слушает.

15. Прогулки

0. Имеет  свободный  выход   за   территорию   психоневрологического

интерната/места жительства, много гуляет.

1. Активно напоминает персоналу или родственникам о прогулках.

2. Выходит на прогулки иногда.

3. Отказывается от прогулок.

16. Наличие какого-либо увлечения

0. Активно увлекается.

1. Периодически увлекается.

2. Раньше увлекался ________________________________________________

3. Ничем не увлекается.

17. Желание развивать социальные навыки

0. С желанием вступает в контакт с другими людьми  и   участвует   в

разговоре.

1. По собственной инициативе общается с узким кругом лиц.

2. Вступает в контакт по инициативе собеседника

3. Практически ни с кем не общается.

18. Вероятность получения эмоциональной поддержки от родственников и

знакомых при сопровождаемом проживании

0. Высокая.

1. Возможно нерегулярно

2. Контакты провоцируют эмоциональный дискомфорт или нестабильность.

3. Контакты отсутствуют.

19. Вероятность получения материальной поддержки от родственников  и

знакомых при сопровождаемом проживании

0. Высокая.

1. Возможна нерегулярная мат поддержка

2. Отсутствует возможность получения материальной поддержки.

3. Родственники стараются получить  материальную   выгоду   за   счет

инвалида.

20. Отношение родственников к сопровождаемому проживаемому

0. Могут оказать конструктивную помощь.

1. Относятся безразлично.

2. Пассивно препятствуют выписке из стационарного учреждения.

3. Активно препятствуют выписке из стационарного учреждения.

Оценка возможности сопровождаемого проживания

0-20 (1 степень) - относительно    сохранный   уровень   социального

функционирования.

Рекомендуется сопровождаемое проживание с   минимальной   поддержкой

(1-2 раза в неделю).

21-40 (2 степень) -   умеренно    нарушенный   уровень   социального

функционирования.

Рекомендуется    сопровождаемое      проживание     в       условиях

пансионата/домашних условиях или с ежедневной поддержкой.

41 и выше (3 степень) - выраженные  нарушения   уровня   социального

функционирования.

Не рекомендуется сопровождаемое проживание.