Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области
от 10 октября 2022 г. N 500-а

                                                                    Форма

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                  от ____________________

                                Заявление

     о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов,

         связанных с предоставлением льготы по оплате проезда с

         использованием транспортной карты или банковской карты

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение  недополученных   доходов,  связанных  с  предоставлением

льготы   по  оплате  проезда  с  использованием  транспортной  карты  или

банковской  карты,  в  соответствии с порядком предоставления субсидий из

областного  бюджета  юридическим  лицам (за исключением государственных и

муниципальных     учреждений)    и    индивидуальным    предпринимателям,

осуществляющим    регулярные    перевозки    пассажирским   автомобильным

транспортом  общего  пользования  (кроме  такси)  в пригородном сообщении

отдельных    категорий   граждан,  постоянно  проживающих  на  территории

Костромской  области,  на  возмещение недополученных доходов, связанных с

предоставлением  льготы  по  оплате проезда с использованием транспортной

карты  или  банковской  карты,  утвержденным постановлением администрации

Костромской  области  от  11  мая  2021 года 207-а "Об обеспечении равной

доступности  транспортных  услуг на пассажирском автомобильном транспорте

общего  пользования  (кроме  такси)  пригородного сообщения для отдельных

категорий   граждан"   (далее  -  Порядок),   за   период   с   " _____ "

_____________ 20 ____ года по " ___ " ___________________ 20 ______ года.

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: _________________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: _______________________________ Свидетельство ОГРН: _______________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: ___________________________ в ____________________________________

                                                (наименование банка)

К/сч.: ___________________________ БИК __________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность   и   полноту   информации,   содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 6 Порядка.

     2. Об   ответственности   за   представление  заведомо недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден(-на)

_______________________(подпись).

     3. Согласен(-на) на осуществление действий департаментом  транспорта

и дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в  иные

государственные органы о предоставлении сведений  о  заявителе, имеющихся

у таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для  предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

" ____ " ________________ 20 _____ года

Руководитель ___________________ (______________________________________)

                    (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ______________ (______________________________________)

                     (подпись)             (фамилия, имя, отчество)

     М.П. (при наличии)