Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 2
к административному регламенту

                         В ______________________________________________

                           (наименование исполнительно-распорядительного

                         ________________________________________________

                         органа местного самоуправления, предоставляющего

                         ________________________________________________

                                      муниципальную услугу)

                         От кого ________________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                         ________________________________________________

                            отчество - для граждан, полное наименование

                         ________________________________________________

                                организации - для юридических лиц,

                         ________________________________________________

                                     почтовый адрес и индекс

                         ________________________________________________

                                         контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  строительство от "____"

___________ 20____ г. N ____________, выданное  для  целей строительства,

реконструкции объекта капитального строительства

                           (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

  (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

          Российской Федерации, административного района и т.д.

                          или строительный адрес)

сроком на ______________ месяца (ев), в связи с _________________________

_________________________________________________________________________

     Решение о внесении изменений  в  разрешение  на  строительство прошу

направить в форме _______________________________________________________

                            (указывается форма документа - в форме

_________________________________________________________________________

    электронного документа или в форме документа на бумажном носителе)

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

______________________________ от "____" ___________ 20____ г. N ________

  _________________   _________________   _______________________________

     (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

М.П.