Приложение 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому: ____________________________________

__________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего выдачу разрешения на

размещение объекта)

от кого: ___________________________________

__________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица, ИП)

__________________________________________

__________________________________________

(контактный телефон, электронная почта,

почтовый адрес)

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

__________________________________________

__________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁵

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19.06.2015 N 174-п "О порядке и условиях размещения объектов, виды которых установлены Правительством Российской Федерации и размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре") прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁶, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

на землях ________________________________________________________

_________________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

Федерации, государственной неразграниченной собственности)

на срок ___________________________________________________________

                                      (указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) __________________

Сведения о вырубке деревьев ⁷ ______________________________________

_________________________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________

                                 (документы, которые представил заявитель)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в управление земельными ресурсами департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города / в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________ ___________________________________________________________________
указывается один из перечисленных способов

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата __________________

__________________

⁵ Выдается в случае подачи заявления о размещении объектов в соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации. В соответствии с законом Российской Федерации могут быть предусмотрены иные наименование решения и его содержание.

 ⁶ Указать, если требуется использование только части земельного участка.

⁷ Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка.

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на уполномоченный орган.

Предоставляю уполномоченному органу право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Уполномоченный орган вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Фамилия, имя, отчество

заявителя (представителя) __________________________________________

Подпись заявителя (представителя) __________________________________

Дата ______________