Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 06.10.2022 N 455

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                             Информация

                  для оформления счета на оплату

по медицинской организации ______________________________________________

                            (Полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

         (Полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

              за _____________________________ 20__ г.

                            (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

____________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей ______________________.

     3.   Размер    финансового    обеспечения       МО-Фондодержателя на

прикрепившихся к МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,   рассчитанный в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), утвержденной  Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,      с      учетом                   проведенного МЭК, рублей

_________________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

__________________________, в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателям,  установленным  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей ___________________.

     5. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам  в  МО-Исполнителях  (внешних  услуг),     с учетом

проведенного       МЭК,       на               сумму,        всего рублей

____________________________________

     в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли

     6. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии с пунктом 4 Методики, ___________________________ рублей.

     7. Финансовый результат, рублей ___________________________ (п. 3  +

п. 4 - п. 5 - п. 6).

     8. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам,  с  учетом   проведенного   МЭК,     рублей, всего

______________________, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2.7 Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За проведение углубленной диспансеризации (1 и 2 этапы)	Всего услуг
5	За оказанную медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация"	Всего услуг
6	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
7	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
9	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
10	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего госпитализаций
11	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>, в том числе	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
11.1	за услуги диализа	Всего услуг
12	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "онкология" сверх объема, установленного базовой программой ОМС <***>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
13	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "акушерство и гинекология" (использование вспомогательных репродуктивных технологий) в части размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки по клинико-статистической группе ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации" <****>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
14	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара, госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек ________________.

     10.  Размер  финансового  обеспечения  скорой  медицинской   помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

утвержденной  Приложением  N 17  к   Тарифному   соглашению,   с   учетом

проведенного МЭК, рублей _________________________.

     Справочно:

     Скорая    медицинская    помощь    на    сумму,     всего     рублей

__________________________

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11.  Предъявлено  к  оплате  за  оказанную  медицинскую   помощь, не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4
1	За вызов при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами	вызовов

     12.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией, с учетом  результатов  проведенного

МЭК:

     12.1. для МО-заказчика с  учетом  результатов  проведенного   МЭК на

сумму, всего рублей _____________________________,

     в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     12.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по направлению  МО-заказчика,  на

сумму, всего рублей ________________________________,

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

     13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного  ТФОМС  Пермского

края, на сумму, всего рублей ____________________________.

     14. Итого для формирования счетов на оплату в СМО по результатам ФЛК

и идентификации,                                                   рублей

________________________________________________________________________.

   (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. строк 10, 12 и 13) + п. 10 + п. 11 -

                            п. 12.1 + п. 13)

     15. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края за

лекарственное обеспечение при оказании услуг  диализа,  на  сумму,  всего

рублей _________________________________________________________________.

(п. 8, стр. 10)

     16. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края за

медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара  по  профилю

"онкология" сверх  объема,  установленного  базовой  программой   ОМС, на

сумму, всего рублей __________________________.

                         (п. 8, стр. 12)

     17. Итого для формирования счета на оплату в ТФОМС Пермского края за

медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара  по  профилю

"акушерство и гинекология" (использование вспомогательных  репродуктивных

технологий)  в  части  размораживания  криоконсервированных   эмбрионов с

последующим переносом эмбрионов в полость матки по клинико-статистической

группе ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень  1),  включая

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством

Российской Федерации", на сумму, всего рублей __________________________.

                                                   (п. 8, стр. 13)

Руководитель ____________________ (_______________________)

Главный бухгалтер _______________ (_______________________)

     ------------------------

     <*> сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта  бюджета  Пермского  края  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО;

     <**> без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного  трансферта  бюджета  Пермского  края,  средств  на  оплату

медицинской помощи по профилю "онкология"  сверх  объема,  установленного

базовой   программой   ОМС,   и   средств   на   оплату   вспомогательных

репродуктивных технологий  в  части  размораживания  криоконсервированных

эмбрионов  с  последующим  переносом  эмбрионов  в   полость   матки   по

клинико-статистической группе ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение

(уровень   1),   включая   обеспечение   лекарственными     препаратами в

соответствии с законодательством Российской Федерации", за  счет  средств

межбюджетного  трансферта  бюджета  Пермского  края     возмещается ТФОМС

Пермского края напрямую МО;

     <***>  сумма  средств  на  оплату  медицинской  помощи  по   профилю

"онкология" сверх объема, установленного базовой программой ОМС, за  счет

средств межбюджетного трансферта бюджета Пермского края возмещается ТФОМС

Пермского края напрямую МО;

     <****>  сумма  средств  на  оплату  медицинской  помощи  по  профилю

"акушерство и гинекология" (использование вспомогательных  репродуктивных

технологий)  в  части  размораживания  криоконсервированных   эмбрионов с

последующим переносом эмбрионов в полость матки по клинико-статистической

группе ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень  1),  включая

обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством

Российской Федерации" за счет средств  межбюджетного  трансферта  бюджета

Пермского края возмещается ТФОМС Пермского края напрямую МО.