Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 06.10.2022 N 455

Приложение N 7
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                                Счет

             N ___ от "__" ___________ 20__ г. к реестру

                   N ___ от "__" ___________ 20__ г.

     Поставщик (наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

     Плательщик (наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчетный счет

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

     По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию от ________________ N __________

Наименование услуг	Сумма (рублей)
За медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период __.__.___ - __.__.___, в том числе:	0,00
- за высокотехнологичную медицинскую помощь	0,00
- за лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа (в соответствии со строкой 15 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за лабораторные услуги (в соответствии с пунктом 12.2 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "онкология" сверх объема, установленного базовой программой ОМС (в соответствии со строкой 16 Информации для оформления счета на оплату)	0,00
- за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "акушерство и гинекология" (использование вспомогательных репродуктивных технологий) в части размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки по клинико-статистической группе ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации" в соответствии со строкой 17 Информации для оформления счета на оплату)	0,00

ИТОГО: __________________________________________________________________

                      (Сумма прописью) без налога (НДС)

Руководитель         _______________________/    _______________________/

                            (подпись)                   (Ф.И.О.)

Бухгалтер            _______________________/    _______________________/

                            (подпись)                   (Ф.И.О.)

М. П.