Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из средств местного бюджета города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
на получение субсидий из средств местного
бюджета социально ориентированными
некоммерческими организациями

Форма

                               Заявка

        ____________________________________________________

           (полное наименование организации - заявителя)

           на предоставление субсидии из средств местного

                     бюджета города Нижний Тагил

     Прошу выделить субсидию в размере ___________________________ рублей

для возмещения затрат в связи с выполнением  работ  (оказанием услуг)  по

проекту _________________________________________________________________

"_______________________" в период с ___________ по __________ 20__ года.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое описание проекта   с   обоснованием   необходимости   его

реализации с привлечением субсидии:

_________________________________________________________________________

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N п. п.	Наименование работ (услуг)	Категория потребителей (целевая аудитория)	Охват	Сроки оказания (выполнения) услуги (работы)	Объем финансовых средств

     4. Смета расходов на выполнение работ (оказание услуг):

N п. п.	Наименование расходов/показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии	Расходы на единицу работы (услуги)	Количество единиц работы (услуги)	Сумма затрат, средства, из них субсидия (рублей)/ собственные средства	Стоимость показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи; оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6. Целевые показатели реализации проекта:

     1) количество благополучателей реализации проекта;

     2) количество мероприятий проекта;

     3) количество участников мероприятий проекта;

     4)    количество   исполнителей  проекта  (в  том  числе  социальных

партнеров)

     7. К заявке прилагаются:

     1) копия устава;

     2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

     3)    справка  налогового  органа  на  1  число  месяца,  в  котором

планируется  проведение конкурса, подтверждающая отсутствие у организации

-    заявителя  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах, превышающей 300 тысяч рублей;

     4)        письмо     (справка),    подтверждающая    отсутствие    у

организации-заявителя    на    1  число  месяца,  в  котором  планируется

проведение  конкурса,  просроченной  задолженности  по  возврату в бюджет

всех  уровней субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе

в  соответствии  с  иными  правовыми  актами,  а  также иной просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Российской    Федерацией,    подписанной    руководителем  некоммерческой

организации;

     5)  письмо (справка), подтверждающая, что организация-заявитель на 1

число  месяца,  в котором планируется проведение конкурса, не находится в

процессе  реорганизации,  ликвидации,  в отношении организации не введена

процедура  банкротства,  ее  деятельность  не  приостановлена  в порядке,

предусмотренном    законодательством  Российской  Федерации,  подписанная

руководителем некоммерческой организации;

     6)  письмо  (справка),  подтверждающая,  что  на  1  число месяца, в

котором  планируется  проведение конкурса, в реестре дисквалифицированных

лиц  отсутствуют  сведения  о  дисквалифицированных  руководителе, членах

коллегиального    исполнительного    органа,  лице,  исполняющих  функции

единоличного  органа,  или главном бухгалтере некоммерческой организации,

подписанная руководителем некоммерческой организации;

     7)  письмо (справка), подтверждающая, что организация-заявитель на 1

число  месяца,  в  котором  планируется  проведение конкурса, не является

получателем    средств  бюджетов  всех  уровней  на  цели,  установленные

настоящим    положением,    подписанная    руководителем   некоммерческой

организации;

     8)  письмо  (справка)  о  том,  что  организация-заявитель  является

иностранным  юридическим  лицом,  а  также российским юридическим лицом в

уставном  капитале  которых  доля  участия  иностранных  юридических лиц,

местом    регистрации    которых  является  государство  или  территория,

включённые  в  утвержденный  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный налоговый

режим    налогообложения    и  (или)  не  предусматривающий  раскрытия  и

предоставления    информации    при   проведении  финансовых  операций  в

совокупности превышает 50%;

     9) справка о наличии расчетного счета у организации;

     10)  информационная  карта  социально-ориентированной некоммерческой

организации согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

     11)        письменное        согласие        на      размещение    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

организации-заявителе;

     12)  письменное  согласие руководителя на обработку его персональных

данных  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Председатель "________________________________________"

               (наименование организации - заявителя)

______________   ___________________________________

  (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата

Печать