Приложение

Приложение 13
к Инструкции о порядке открытия и
ведения лицевых счетов для учета
операций со средствами,
полученными получателями
бюджетных средств от приносящей
доход деятельности
(пункт 20)
(в редакции приказа
Министерства финансов
Донецкой Народной Республики
от 13.04.2022 N 61)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Заявитель: ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные физического лица: серия, номер, когда и кем выдан)

ИНН ____________________________________________________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

                                  (улица, дом, город, индекс)

проживает по адресу: ___________________________________________________,

                               (улица, дом, город, индекс)

контактный телефон: ____________________________________________________,

Банковские реквизиты:

наименование банка: ____________________________________________________,

ИКЮЛ банка: ____________________________________________________________,

БИК банка: _____________________________________________________________,

расчетный счет (карточный счет): _______________________________________.

      В связи с _________________________________________________________

                    (указать основание для возврата денежных средств)

прошу вернуть денежные средства в сумме _________________________________

                                          (указать цифрами (прописью))

_________________________________________________________________________

ошибочно перечисленные по расчетному документу __________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование документа, номер, дату)

Приложения:

1. Копия паспорта плательщика.

2. Копия ИНН плательщика.

3. Копия платежного документа.

4. Документ, подтверждающий реквизиты счета в банке.

"___" __________ 20__ г.
	(подпись)		(расшифровка подписи)