Приложение N 4. Заявление на факт отказа от предложенных земельных участков из представленного перечня

Приложение N 4
к Регламенту

		В администрацию муниципального образования город Собинка Собинского района
		От
		проживающего(щей) по адресу:
		паспортные данные
		ИНН
		тел.
		представитель заявителя
		действующий на основании
		паспортные данные
Заявление
	(Ф.И.О.)
отказываюсь от предложенных мне земельных участков, сформированных для предоставления гражданам, обладающим правом на предоставление земельных участков в соответствии с пунктами 1, 1-1, 3, 4, 4-1 части 1 статьи 2 Закона Владимирской области от 25.02.2015 N 10-ОЗ "О регулировании земельных отношений на территории Владимирской области", утвержденных постановлением администрации города Собинки от __________________ N ______________.
	(подпись)				(дата)