Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 10 октября 2022 г. N 54

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия беременной женщине"

	В отдел по _______________________ району государственного
казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _____________________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении и выплате ежемесячного пособия беременной

женщине в соответствии со статьей 8 закона Рязанской области

от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения

                        Рязанской области"

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса, дата регистрации)

тел. ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя
Представитель Заявителя ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ________ номер ________________________________ дата выдачи ________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ________________________ __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: ___________________________________________________________ (указать наименование и ___________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________________ _____________________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Прошу  назначить ежемесячное пособие беременной женщине на основании

статьи  8  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

     Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

  шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме ____ руб.

____ коп. ______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                    выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _____________________ руб. _________ коп., удержанные по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                (указать реквизиты)

     Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6 месяцам перед

месяцем подачи заявления:

N п/п	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

     Дата ___________ _____________/________________________/

                         (подпись)     (расшифровка)

     Способ получения:

зачислить на счет ________________________________________________ (номер счета)

Сведения о реквизитах кредитной организации _____________________________

                                             (наименование организации,

_________________________________________________________________________

в которую перечисляются ежемесячные денежные выплаты, в т.ч. БИК, ИНН,

КПП)

на почтовое отделение по месту жительства (пребывания).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

                    Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлена  с  Порядком  назначения  и выплаты    ежемесячного   пособия

беременным  женщинам, утвержденным постановлением Правительства Рязанской

области от 06.04.2007 N 93.

     Об    изменении    обстоятельств,    влияющих   на  право  получения

ежемесячного  пособия  беременной  женщине,  указанных в части 1 статьи 8

Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах социальной

поддержки    населения    Рязанской    области",    обязуюсь    известить

государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области  "Управление

социальной  защиты  населения  Рязанской  области"  в  течение 10 рабочих

дней,  следующих  за  днем  их  наступления,  согласно  пункту 11 Порядка

назначения    и    выплаты   ежемесячного  пособия  беременным  женщинам,

утвержденного    постановлением    Правительства   Рязанской  области  от

06.04.2007 N 93.

     С    порядком    возвращения  излишне  полученных  сумм  (возврат  в

добровольном   порядке  на  счет  государственного  казенного  учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлена.

     Согласна   на  осуществление  государственным  казенным  учреждением

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области"   ежемесячных  запросов  в  медицинскую  организацию  о  наличии

(отсутствии)    оснований,    связанных    с   деятельностью  медицинской

организации    и    влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного  пособия

беременной  женщине  (несоблюдение  определенных  врачом  сроков явки для

очередного осмотра, невыполнение всех назначений и рекомендаций врача).

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

     Дата ___________ _____________/________________________/

                         (подпись)     (расшифровка)

_________________________________________________________________________

    (наличие/отсутствие у Заявителя статуса предпринимателя

                  заполняется специалистом отдела)

     Дата ___________ _______________________/________________________/

                       (подпись специалиста)        (расшифровка)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

        Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения ежемесячного пособия беременной женщине отделом

по    _________________________    району    государственного   казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области" у Заявителя __________________________________________

                                  (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи".