Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 10 октября 2022 г. N 54

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия беременной женщине"

	В отдел по _______________________ району государственного
казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _____________________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении и выплате ежемесячного пособия беременной

женщине в соответствии со статьей 8 закона Рязанской области

от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения

                        Рязанской области"

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество Заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса, дата регистрации)

тел. ____________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя
Представитель Заявителя ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ________ номер ________________________________ дата выдачи ________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ________________________ __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: ___________________________________________________________ (указать наименование и ___________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _____________________________ _____________________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Прошу  назначить ежемесячное пособие беременной женщине на основании

статьи  8  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

     Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

  шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме ____ руб.

____ коп. ______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                    выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _____________________ руб. _________ коп., удержанные по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                (указать реквизиты)

     Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6 месяцам перед

месяцем подачи заявления:

N п/п	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

     Дата ___________ _____________/________________________/

                         (подпись)     (расшифровка)

     Способ получения:

зачислить на счет ________________________________________________ (номер счета)

Сведения о реквизитах кредитной организации _____________________________

                                             (наименование организации,

_________________________________________________________________________

в которую перечисляются ежемесячные денежные выплаты, в т.ч. БИК, ИНН,

КПП)

на почтовое отделение по месту жительства (пребывания).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

                    Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлена  с  Порядком  назначения  и выплаты    ежемесячного   пособия

беременным  женщинам, утвержденным постановлением Правительства Рязанской

области от 06.04.2007 N 93.

     Об    изменении    обстоятельств,    влияющих   на  право  получения

ежемесячного  пособия  беременной  женщине,  указанных в части 1 статьи 8

Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах социальной

поддержки    населения    Рязанской    области",    обязуюсь    известить

государственное    казенное   учрежде