Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании регионального
социального контракта
В учреждение социальной защиты
населения
___________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)
__________________________________,
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
Паспорт серия _______ N ___________
Выдан _____________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт, дата
выдачи)
___________________________________
Контактный телефон: _______________
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)
прошу предоставить мне (моей многодетной семье) государственную социальную помощь на основании регионального социального контракта.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Таблица
N |
Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении), СНИЛС |
Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации), дата регистрации |
1. |
|
|
заявитель |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Сообщаю, что являюсь членом _____________________________________________ и
(наименование сельскохозяйственного кооператива)
со мной заключен социальный контракт от _________ N _______, действующий до
(дата)
_______________________________.
(дата)
Данную выплату прошу перечислить на счет кредитной организации.
Реквизиты моего счета _____________________________________________________
в отделении N _____________________ филиала N _____________________________
банка _____________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:
в письменной форме по адресу: _____________________________________________
в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________
С условиями предоставления государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта, в том числе с условиями продления социального контракта и прекращения предоставления государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта ознакомлен(а).
Не возражаю против направления мне письменных уведомлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
В случае изменения сведений о составе семьи, месте жительства, членстве в сельскохозяйственном кооперативе, прекращении предпринимательской деятельности, существенных условиях договора о продаже продукции обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение 10 календарных дней со дня их наступления.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне (моей семье) меры социальной поддержки - государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта.
Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение регионального социального контракта. Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи (при их наличии), прилагаю.
Настоящее согласие действует с даты подписания заявления и в течение всего срока действия регионального социального контракта.
В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.
Достоверность сведений, представленных для получения государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта, подтверждаю.
"__" _______________ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
___________ (дата) ___________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)
Документы приняты ____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Дата _____________________________
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя _____________ в количестве _____ шт.
приняты за N ______ (регистрационный номер по журналу).
Принял:
Дата _____________ Подпись специалиста _____________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.