Приложение 2. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)

Приложение 2
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина)

"__" ______________ 20__ года

Состав комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________

дата рождения __________________, льготная категория ______________________

паспортные данные _________________________________________________________

фактический адрес проживания ______________________________________________

адрес регистрации _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика обследуемого жилья (количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи