Приложение 3. Программа социальной адаптации (типовая форма)

Приложение 3
к Порядку предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

Программа социальной адаптации (типовая форма)

Учреждение социальной защиты населения ____________________________________

Получатель государственной социальной помощи на основе социального контракта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации)

Дата начала действия социального контракта ________________________________

Дата окончания действия социального контракта _____________________________

Намечаемые активные действия: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация о безработных (неработающих) членах семьи:

Таблица 1

N п/п	Ф.И.О. заявителя/члена семьи	Профессия/образование	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы (общий)	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Перечень мероприятий Программы социальной адаптации ¹

1. План мероприятий по социальной адаптации на ________________ 20__ г.

(указать месяц)

Контрольная дата отчета о выполненных мероприятиях - "__" _________ 20__ г.

Таблица 2

N п/п	Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги	Вид сведений, подтверждающий выполнение мероприятия (платежные документы, приказы, выписки, справки, полученные от официальных источников)	Результат (выполнено, не выполнено, выполнено частично)

Необходимое взаимодействие (с указанием контактных лиц):

с органом службы занятости ________________________________________________

с органом социальной защиты населения _____________________________________

с органом здравоохранения _________________________________________________

с органом образования _____________________________________________________

другие контакты ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение контракта, по проведенным мероприятиям: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Дата _______________

Виды предоставляемой помощи:

Таблица 3

N п/п	Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Натуральная помощь

При предоставлении социальной помощи на осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности и на ведение личного подсобного хозяйства:

Смета планируемых расходов:

Таблица 4

N п/п	Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, руб.
	Итого:

Заключение комиссии об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________ (подпись)

________________________________________ (подпись)

________________________________________ (подпись)

Дата "__" _________ 20__ г.

------------------------------

¹_{Число этапов в перечне мероприятий Программы социальной адаптации зависит от срока и направления социального контракта, количества мероприятий в рамках конкретного направления.}