Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Таблица 1
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | ||||
N |
Ф.И.О. |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время |
Образование для лиц старше 15 лет |
1. |
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | ||||
1. |
Супруг (супруга) |
|
|
|
2. |
Несовершеннолетние дети |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о неработающих трудоспособных членах семьи (образование, последнее место работы, должность, период, причина увольнения):
Заявитель: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Таблица 2
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью | ||||||
N |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) |
|||
1. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
||
2. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
||
3. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) |
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ___ от __________
в пользу _________________________________________________________________.
(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Мнение заявителя о выбранном направлении социального контракта и планируемых мероприятиях, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Все сведения, указанные мною в анкете о семейном и материально-бытовом положении, подтверждаю ___________________ ____________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.