Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Положению о медали
"За заслуги перед
Амурской областью"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ                              

_________________________________________________________________________

                         (наименование награды)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

           (занимаемая должность согласно штатному расписанию)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

                         Информация о поощрениях                         

N п/п	Вид поощрения	Кем поощрен	Номер документа и дата

                    Сведения о трудовой деятельности                     

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

              Характеристика с указанием конкретных заслуг              

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

________________________

       (подпись)

________________________

  (фамилия и инициалы)

     МП

"__" ___________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО                               

_________________________________________________________________________

           (глава муниципального образования Амурской области,

       руководитель исполнительного органа государственной власти

     Амурской области, первый заместитель (заместитель) председателя

                     Правительства Амурской области)

___________________                               _______________________

     (подпись)                                     (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.