Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 6 апреля 2021 г. N 372 "Об утверждении положения об организации применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи в Калужской области с использованием централизованной подсистемы "Телемедицинские консультации"
- Приложение N 1. Положение об организации применения телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи в Калужской области с использованием централизованной подсистемы "Телемедицинские консультации"
- Приложение N 4. Запрос на телемедицинскую консультацию
Приложение N 4. Запрос на телемедицинскую консультацию
Приложение N 4
к Положению
об организации применения
телемедицинских технологий
при оказании медицинской помощи
в Калужской области с использованием
централизованной подсистемы
"Телемедицинские консультации"
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, инициирующей консультацию)
Запрос на телемедицинскую консультацию
В _______________________________________________________________________
(наименование консультирующей медицинской организации)
К врачу (специальность) _________________________________________________
Тип консультации: экстренная (СМП), неотложная, плановая
(нужное подчеркнуть)
Режим консультации: реального времени, отложенная, смешанный
(нужное подчеркнуть)
Пациент: Ф.И.О. _________________________________________________________
Адрес места регистрации _________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Единый номер полиса пациента ____________________________________________
Дата рождения ______________ Возраст___________ Вес пациента ____________
Номер электронной медицинской карты пациента в РМИС КО __________________
Цель направления (уточнение диагноза, выбор дальнейшей диагностической и
лечебной тактики, решение вопроса о госпитализации для проведения
специализированных, в том числе высокотехнологичных методов исследования
и лечения, др.) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вопросы к консультанту __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач _________________________ контактный телефон _______________
"____" ______________ 200___ г. ________________________/_______________/
(подпись) (Расшифровка подписи)
Согласовано с лицом, обладающим правом согласования при направлении
пациента в консультирующую медицинскую организацию
"____" ______________ 200___ г. ________________________/_______________/
(подпись) (Расшифровка подписи)