Приложение N 1. Выписка из истории развития новорожденного

Приложение N 1
к Правилам
организации деятельности Областного
реанимационно-консультативного
центра для новорожденных

форма

                                ВЫПИСКА

           из истории развития новорожденного N _____________

Больной (ая)____________________________________________________________,

дата и время рождения_____________________________

возраст__________, находился (ась) в_____________________________________

с___________________ по_________________ 20____г.

Адрес:___________________________________________________________________

Страховой медицинский полис:_____________________________________________

Группа крови ребенка:____ Rh(  )____, группа крови матери:____ Rh(  )____

Клинический диагноз:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               1. Анамнез

Беременность_______, роды________, Возраст матери_______ лет.

Контактный телефон матери________________________________________________

ВИЧ статус матери____________________. ВИЧ статус отца___________________

Акушерский анамнез_______________________________________________________

Заболевания матери_______________________________________________________

Течение беременности_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ВПР плода_________________________.Стероидная профилактика_______________

Течение родов: срок гестации______ недель, ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность родов______ ч______ мин., потужной период -_______ мин,

безводный период_____ мин., Околоплодные воды __________________________.

Оценка по Апгар ____/____/____/____ баллов.

При рождении: масса тела___________ г., длина тела________ см, окружность

головы_______ см, окружность груди_______ см.

Объем  помощи  в  родовом  зале: начальные шаги (согревание, санация ВДП,

обтирание), O2 терапия,  ИВЛ мешком Амбу  /Neopuff  и  маской,  интубация

трахеи  (санация,  перевод  на  ИВЛ),  введено  сурфактанта ________ мг.,

непрямой  массаж сердца, медикаментозная терапия (адреналин ________ в/в,

в ЭТТ, физраствор ____________)

Состояние с рождения тяжелое, тяжесть обусловлена

_________________________________________________________________________

Течение настоящего заболевания:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       2. Результаты обследования

ОАК

дата

лейкоц

эритр

гемогл

Ht

тр

юные

п/я

нейтр

лимф

моно

эозин

Баз

СОЭ

ОАМ

дата	УД-вес	белок	сахар	эпителий	лейкоциты	эритроциты	соли

Б/Х КРОВИ

дата

К.+

Na+

Cl-

белок

сахар

мочевина

билир

пр. бил

ACT

АЛТ

СРБ

креатинин

R-графия орг. гр. клетки_________________________________________________

_________________________________________________________________________

               3. Клинические данные течения заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата	T	Вес	Введено per os, зондом	В/венно	Суточный диурез	Стул

Проведено лечение:

     1. Респираторная поддержка: ИВЛ с________________ по_______________.

        СРАР с______________ по______________, О2-усы с__________________

        по_______________. О2-палатка с______________ по________________.

     2. Инотропная поддержка:____________________________________________

     3. Сурфактант:______________________________________________________

     4. Венозный доступ: пупочный катетер_____-_____.венфлон______-_____,

        ГВЛ (___________)______-_______

     5. Гемотрансфузии (какие, когда, том числе ОЗПК):___________________

        _________________________________________________________________

     6. Антибактериальная терапия:

        1)_______________________________ с______________ по_____________

        2)_______________________________ с______________ по_____________

        3)_______________________________ с______________ по_____________

     7. Другие препараты:________________________________________________

        _________________________________________________________________

При переводе:

     1. Энтеральное питание: смесь, гр. молоко____________________, объем

        кормления_______________ мл.

     2. Инфузионная терапия: ФП___________ мл/кг/сут.,углеводная нагрузка

        _______________ мг\кг\мин, аминокислоты_______________ г\кг\сут.,

        жиры_________________ г\кг\сут.

     3. ВЕС ПРИ ПЕРЕВОДЕ______________ г.

     4. Респираторная поддержка:________________________________________.

Состояние на момент перевода:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переводится в____________________________________________________________

Предтранспортная подготовка______________________________________________

Условия транспортировки__________________________________________________

ИВЛ/CPAP,(аппарат) Stepnah F-120 (Pip_____, PEEP____, FiО2_____%, Ti____,

R____, Flow_____), инфузия___________________________.Скорость______ мл/ч

SpO2__________%, ЧСС________ АД (мм.рт.ст.)_____/_____(____)

Другие данные____________________________________________________________

Дата и время транспортировки___________________________________

    Врач РКЦН:____________________ Врач абонент:____________________

Тел.________________________