Приложение N 3. Согласие (отказ) на медицинское вмешательство (возможное) при транспортировке пациента (медицинской эвакуации)

Приложение N 3
к Правилам
организации деятельности Областного
реанимационно-консультативного
центра для новорожденных

форма

Наименование медицинской организации,

осуществляющей транспортировку

       Согласие (отказ) на медицинское вмешательство (возможное)

         при транспортировке пациента (медицинской эвакуации)

1. Мне,_________________________________________________________________,

                   (статус, Ф.И.О. законного представителя)

предоставлена информация о состоянии здоровья моего ребенка (пациента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________, "____"__________________ г.р.,

                    (Ф.И.О. пациента, дата рождения)

о наличии заболевания,  его диагнозе,  методах лечения,  связанном с ними

риске,  возможных вариантах  медицинского  вмешательства,  которое  может

потребоваться при транспортировке, а именно:

- искусственная вентиляция легких;

- проведение инфузионной терапии;

- пункция и/или катетеризация периферических и/или центральных вен;

- санация трахеобронхиального дерева;

- пункция и/или дренирование плевральной полости;

- или иное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ (подпись), требуемых при

транспортировке пациента,  последствиях их применения,  а также возможных

последствиях отказа в их применении.

     Также  я  проинформирован (-а)  ТЦМК  ГАУЗ  ТО  "ОКБ N 1", что  сама

процедура   транспортировки  является  рисковой,  способной  повлиять  на

ухудшение    состояния    пациента   и  возникновение  иных  последствий,

дестабилизирующих состояние здоровья пациента.

     Содержание  предоставленной мне информации, доведено мне в доступной

и понятной форме_________________________________________________________

                          (Ф.И.О. законного представителя)

2. Мне также разъяснено, что в ходе выполнения  медицинских  вмешательств

может возникнуть  необходимость  выполнения другого,  не указанного выше,

сопутствующего  или  иного   необходимого   медицинского   вмешательства,

обусловленного осложнениями, возникшими в ходе транспортировки.

     Я   доверяю  сопровождающему  медицинскому  персоналу  проводить  те

медицинские  мероприятия, которые медицинский персонал выберет в качестве

необходимых    для  улучшения  состояния  здоровья  пациента.  Содержание

настоящего  документа  мною  прочитано, оно мне понятно, дополнительно по

возникшим вопросам разъяснено мне медицинским работником

________________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. законного представителя)

Примечание:  сопровождающий  медицинской  персонал  имеет  право  в  пути

следования  установить  необходимость  прибытия   в  другую   медицинскую

организацию  (исходя  из  профиля  или  близости  нахождения или  по иным

основаниям)  в целях   обеспечения   оперативности  оказания  медицинской

помощи.

На основании всего указанного выше, даю свое согласие:

______________/___________________________

(поставить подпись и расшифровку напротив

принятого решения законного представителя)

В случае отказа от транспортировки:

Отказываюсь   от   транспортировки,  уведомлен  о  рисках  инвалидизации,

летального исхода уведомлен:_____________________________________________

                               (указать "ОТКАЗ" и подпись законного

                                   представителя с расшифровкой)

Примечание: Целесообразность  транспортировки  определена  лечащим врачом

пациента,  находящегося  в  медициной  организации,  обратившейся в РКЦН,

и  врачом выездной  реанимационной бригады  ТЦМКГАУЗ ТО "ОКБ N 1",  в том

числе  по  основанию  оценки  тяжести  состояния  пациента,  стабилизация

которого  не  может быть обеспечена в условиях медицинской организации, в

которой  находится  пациент  на  момент  вызова  выездной  реанимационной

бригады,    и/или    отсутствия    необходимых  ресурсов  для  проведения

лабораторных диагностических  исследований  в  медицинской организации, в

которой  находится  пациент  на  момент  вызова  выездной  реанимационной

бригады,    и/или   при  необходимости  оказания  специализированной  или

высокотехнологичной медицинской помощи в условиях Учреждения III уровня.

_________________________________________________________________________

Достоверность данных и согласия/отказа  законного представителя,  а также

доведение  и  разъяснение  информации,  указанных  в  настоящем  Согласии

(отказе) подтверждаю:

______________________________________________________/__________________

  (должность, ФИО и подпись медицинского работника передающей пациента

                        медицинской организации)

______________________________________________________/__________________

  (должность, ФИО и подпись медицинского работника принимающей пациента

                        медицинской организации)

                               КОНСИЛИУМ

Место проведения:___________________________    Дата:____________________

В связи  с отсутствием законных  представителей  решение о  необходимости

лечения в условиях Учреждения II/III уровня (___________________________)

принимает консилиум.

Принятие решение о необходимости транспортировки определено по основанию:

     1) тяжести состояния пациента,  стабилизация которого  не может быть

        обеспечена   в  условиях   медицинской  организации,   в  которой

        находится пациент на момент вызова РКЦН;

     2) отсутствия  необходимых  ресурсов  для  проведения  лабораторных-

        диагностических исследований в медицинской организации, в которой

        находится пациент на момент вызова РКЦН;

     3) необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной

        медицинской помощи в условиях Учреждения II/III уровня.

     Консилиум    удостоверяет,    что    состояние    ребенка    требует

транспортировки в________________________________________________________

по  указанному(-ым)  выше  основанию, отсутствие законного  представителя

пациента  не  позволяет ему  выразить  свою волю,  оказание  медицинского

вмешательства является необходимым по жизненным показаниям, в связи с чем

консилиумом  принимается  решение  о необходимости  транспортировки, ТЦМК

ГАУЗ  ТО  "ОКБ N 1",  в  том  числе  с  вероятностью  проведения  при  ее

осуществлении  следующих  видов медицинского вмешательства:

     - искусственная вентиляция легких;

     - проведение инфузионной терапии;

     - пункция и/или катетеризация периферических и/или центральных вен;

     - санация трахеобронхиального дерева;

     - пункция и/или дренирование плевральной полости;

     - или иное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:  сопровождающий  медицинской  персонал  имеет  право  в  пути

следования  установить  необходимость  прибытия   в  другую   медицинскую

организацию  (исходя  из  профиля  или  близости  нахождения или  по иным

основаниям)  в целях   обеспечения   оперативности  оказания  медицинской

помощи.

Консилиум врачей в составе:

Должность. Ф.И.О. и подпись______________________________________________

Должность. Ф.И.О. и подпись______________________________________________

Должность. Ф.И.О. и подпись______________________________________________