Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению
администрации города
от 11.10.2022 N 5455

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ серия __________ N _____________ выдан ____________________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ серия __________ N _____________ выдан ____________________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании___________________

_______________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корп.5) моих персональных данных с целью:

представления моей кандидатуры к наградам главы города Нижнего Новгорода и наградам администрации города Нижнего Новгорода, оформления наград главы города Нижнего Новгорода и наград администрации города Нижнего Новгорода.

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения;

данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

место работы и должность;

место учёбы;

сведения о наградах и знаках отличия, присвоенных званиях, степенях (кем награжден, дата и номер документа о награждении, присвоении);

стаж работы;

сведения о трудовой и (или) общественной деятельности;

сведения о наличии (отсутствии) судимости, дисциплинарного взыскания;

иные персональные данные, указанные в наградных материалах.

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки:

с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в корпоративной сети передачи данных администрации города Нижнего Новгорода;

без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение.

Данное согласие действует с "_____" ____________ 20____ г. до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, пунктах 2 - 10 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" ______________20_____г. ______________ ___________________________________

(дата) (подпись) (Ф.И.О. полностью)