Приложение

Утверждено
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 19.09.2022 N 581

(наименование органа (государственного учреждения) социальной защиты населения)

Заявление N ________
от "___" __________ 20__ г.
на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат, субсидий и компенсаций

Данные получателя пособий	Ф.И.О. заявителя
	Дата рождения
	Место рождения
	Сведения о гражданстве
	Адрес регистрации по месту жительства
	Адрес регистрации по месту пребывания
	Адрес фактического места проживания
	Телефон (служебный/домашний/мобильный)
	(нужное подчеркнуть)
	Данные паспорта: серия							номер
	кем и когда выдан
	Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС)

Данные законного представителя, доверенного лица

Ф.И.О. заявителя

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес регистрации по месту пребывания

Адрес фактического места проживания

Телефон (служебный/домашний/мобильный)

(нужное подчеркнуть)

Данные паспорта: серия

номер

кем и когда выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)

Номер

серия

дата выдачи

N п/п	Льготная категория получателя пособий	Наименование документа, подтверждающего льготную категорию	Серия, номер, дата выдачи льготного документа

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ
			(фамилия, имя, отчество)
1. МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕМЬЯМ С ДЕТЬМИ
1) Федеральный закон от 28 декабря 2017 г. N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей":
		Ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
2) Закон Нижегородской области от 2 апреля 2020 г. N 26-З "О мерах социальной поддержки многодетных семей взамен предоставления им земельного участка на территории Нижегородской области и о внесении изменений в отдельные законы Нижегородской области":
		Меры социальной поддержки на улучшение жилищных условий за счет средств областного бюджета взамен предоставления им земельного участка в собственность бесплатно
3) Закон Нижегородской области от 24 ноября 2004 г. N 130-З "О мерах социальной поддержки граждан, имеющих детей":
		Пособие на ребенка
		Ежемесячное пособие на питание беременным женщинам
		Единовременное пособие на рождение ребенка
		Дополнительное ежемесячное пособие на детей многодетных одиноких матерей с четырьмя и более детьми
		Региональный материнский (семейный) капитал
		Единовременное пособие при усыновлении (удочерении) ребенка (детей)
		Ежемесячное пособие на ребенка-инвалида
4) Закон Нижегородской области от 30 декабря 2005 г. N 212-З "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в целях реализации их права на образование":
		Ежемесячная денежная выплата на обеспечение питанием детей из малоимущих семей, обучающихся в общеобразовательных организациях Нижегородской области, при среднедушевом доходе ниже прожиточного минимума
		Ежегодная единовременная денежная выплата к началу учебного года на каждого ребенка на приобретение учебной литературы, школьно-письменных принадлежностей, повседневной, парадной, спортивной одежды обучающегося общеобразовательной организации
		Справка о среднедушевом доходе семьи для снижения родительской платы за детей, посещающих государственные и муниципальные образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования
5) Закон Нижегородской области от 28 декабря 2004 г. N 158-З "О мерах социальной поддержки многодетных семей":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячное пособие на обеспечение проезда детей из многодетных семей, воспитывающих троих и более детей
		Ежемесячная денежная выплата на обеспечение питанием детей - учащихся общеобразовательных организаций из многодетных семей, воспитывающих троих и более детей
		Ежегодная денежная выплата к началу учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях
		Ежемесячное дополнительное материальное обеспечение матерям, имеющим государственные награды СССР, России, Нижегородской области за особые материнские заслуги, достигшим пенсионного возраста и получающим пенсию
		Поощрительная единовременная выплата на каждого ребенка - выпускника общеобразовательного учреждения, получившего аттестат с отметками только "4" и "5"
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления)
		Денежная компенсация стоимости транспортных услуг по доставке твердого топлива (при наличии печного отопления)
6) Закон Нижегородской области от 10 декабря 2004 г. N 147-З "О мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячная компенсация на проезд к месту учебы, за исключением каникулярного периода (июля и августа)
		Проезд один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы
		Ежемесячное пособие на опекаемых детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления)
7) Закон Нижегородской области от 30 декабря 2005 г. N 224-З "О материальном обеспечении и мерах социальной поддержки приемных семей на территории Нижегородской области":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячное пособие на обеспечение проезда детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, из приемных семей, воспитывающих троих и более детей
		Ежемесячная денежная выплата на обеспечение питанием родных, усыновленных (удочеренных) детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, из приемных семей, семей, воспитывающих троих и более детей
		Ежегодная денежная выплата к началу учебного года на детей, обучающихся в общеобразовательных организациях
		Поощрительная единовременная выплата на каждого ребенка - выпускника общеобразовательного учреждения, получившего аттестат с отметками только "4" и "5"
		Ежемесячное пособие на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в приемной семье
		Вознаграждение приемным родителям за воспитание каждого приемного ребенка
		Денежная компенсация стоимости транспортных услуг по доставке твердого топлива (при наличии печного отопления)
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления)
8) Постановление Правительства Нижегородской области от 27 июня 2012 г. N 374 "Об утверждении Положения о порядке предоставления ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет":
		Ежемесячная денежная выплата при рождении ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет
9) Постановление Правительства Нижегородской области от 12 октября 2011 г. N 830 "О порядке обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трех лет по заключению врачей":
		Ежемесячная денежная компенсация стоимости молочных специальных продуктов питания детей до года по заключению врачей
		Ежемесячная денежная компенсация стоимости молочных специальных продуктов питания детей от года до двух лет по заключению врачей
10) Постановление Правительства Нижегородской области от 30 декабря 2011 г. N 1125 "Об утверждении Положения о порядке обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трех лет через специальные пункты питания (молочные кухни) по заключению врачей в городском округе город Нижний Новгород":
		Справка о среднедушевом доходе семьи для обеспечения полноценным питанием детей первого года жизни через специальные пункты питания (молочные кухни) по заключению врачей в городском округе город Нижний Новгород
		Справка о среднедушевом доходе семьи для обеспечения полноценным питанием детей в возрасте от одного до двух лет через специальные пункты питания (молочные кухни) по заключению врачей в городском округе город Нижний Новгород
11) Постановление Правительства Нижегородской области от 5 марта 2009 г. N 93 "О порядке назначения и осуществления социальной выплаты на обучение детей-инвалидов с нарушением слуха":
		Социальная выплата на оплату обучения ребенка-инвалида с нарушением слуха в образовательном учреждении
12) Постановление Правительства Нижегородской области от 9 апреля 2020 г. N 283 "Об утверждении порядка и условий назначения ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно":
		Ежемесячная денежная выплата на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно
2. МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
1) Закон Нижегородской области от 24 ноября 2004 г. N 131-З "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячная денежная выплата реабилитированным лицам и лицам, пострадавшим от политических репрессий
		Компенсационная выплата произведенных расходов по оплате установки телефона реабилитированным лицам
		Компенсационная выплата произведенных расходов по оплате стоимости проезда реабилитированным лицам
		Единовременная денежная выплата лицам, осуществившим расходы по погребению умерших реабилитированных лиц
		Ежегодная денежная выплата к Дню памяти жертв политических репрессий
		Ежегодная единовременная денежная выплата на оздоровление
		Ежегодная денежная компенсация расходов на приобретение твердого топлива (при наличии печного отопления)
2) Закон Нижегородской области от 29 ноября 2004 г. N 133-З "О мерах социальной поддержки ветеранов":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежегодная денежная выплата инвалидам, участникам войны, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя", несовершеннолетним узникам, труженикам тыла и вдовам погибших (умерших) инвалидов ко Дню Победы
		Ежегодная единовременная денежная выплата на оздоровление инвалидам и участникам Великой Отечественной войны, бывшим несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя", признанным инвалидами, вдовам погибших (умерших) инвалидов и участников войны, проживающим в семьях, не вступившим в повторный брак
		Ежемесячная денежная выплата участникам ВОВ, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, ветеранам труда, ветеранам труда Нижегородской области, ветеранам военной службы, ветеранам ВОВ (труженикам тыла)
		Ежемесячное дополнительное материальное обеспечение инвалидам боевых действий
		Ежемесячное дополнительное материальное обеспечение членам семей ветеранов боевых действий, погибших (умерших) либо пропавших без вести в результате боевых действий
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления)
3) Закон Нижегородской области от 10 декабря 2004 г. N 146-З "О мерах социальной поддержки участников ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Завод "Красное Сормово":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячная денежная выплата участникам ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Завод "Красное Сормово"
		Ежеквартальная денежная компенсация расходов на приобретение твердого топлива (при наличии печного отопления)
		Ежегодная единовременная выплата на оздоровление участникам ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Завод "Красное Сормово"
		Единовременная денежная выплата к Дню ликвидатора последствий аварии на производственном объединении "Завод "Красное Сормово"
4) Закон Нижегородской области от 10 декабря 2004 г. N 148-З "О мерах социальной поддержки бывших совершеннолетних узников концлагерей, тюрем, гетто (с лагерным режимом)":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячная денежная выплата бывшим совершеннолетним узникам концлагерей, тюрем, гетто (с лагерным режимом)
		Ежегодная денежная выплата к Дню Победы бывшим совершеннолетним узникам концлагерей, тюрем, гетто (с лагерным режимом)
		Ежеквартальная денежная компенсация расходов на приобретение твердого топлива (при наличии печного отопления)
		Ежегодная единовременная выплата на оздоровление бывшим совершеннолетним узникам концлагерей, тюрем, гетто (с лагерным режимом)
5) Закон Нижегородской области от 8 декабря 2020 г. N 135-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по оплате стоимости проезда":
		Компенсация стоимости оплаты проезда на транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок и на автомобильном транспорте по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок на территории Нижегородской области".
6) Закон Нижегородской области от 2 августа 2007 г. N 90-З "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и сдававших кровь в годы Великой Отечественной войны":
		Ежегодная денежная выплата к Дню Победы гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и сдававшим кровь в годы Великой Отечественной войны
7) Закон Нижегородской области от 25 февраля 2016 г. N 17-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан при уплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Нижегородской области":
		Ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Нижегородской области
8) Постановление Правительства Нижегородской области от 5 августа 2002 г. N 189 "О ежемесячных выплатах гражданам, пострадавшим в результате взрыва 4 июня 1988 года на станции "Арзамас-1":
		Ежемесячная выплата гражданам - инвалидам 1, 2, 3 группы, пострадавшим в результате взрыва 4 июня 1988 года на станции "Арзамас-1"
		Ежемесячная выплата семьям погибших на каждого нетрудоспособного члена семьи, пострадавшим в результате взрыва 4 июня 1988 г. на станции "Арзамас-1"
9) Постановление Правительства Нижегородской области от 17 декабря 2004 г. N 272 "О выплате ежеквартальной денежной компенсации престарелым гражданам за пользование телефоном":
		Ежеквартальная денежная компенсация престарелым гражданам за пользование телефоном
3. МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
1) Закон Российской Федерации от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О Ветеранах":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления) гражданам, получающим меры социальной поддержки
2) Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления) гражданам, получающим меры социальной поддержки
3) Закон Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
4) Федеральный закон от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
5) Постановление Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг":
		Субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
6) Закон Нижегородской области от 8 января 2004 г. N 1-З "Об адресной государственной социальной поддержке малоимущих семей или малоимущих одиноко проживающих граждан в Нижегородской области":
		Адресная государственная социальная поддержка малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в Нижегородской области в виде единовременного пособия
		Адресная государственная социальная поддержка малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам в Нижегородской области в виде ежемесячного пособия
		Государственная социальная помощь на основании социального контракта в виде ежемесячной выплаты
		Государственная социальная помощь на основании социального контракта в виде единовременной выплаты
7) Закон Нижегородской области от 3 октября 2014 г. N 139-З "Об участии граждан в охране общественного порядка на территории Нижегородской области":
		Единовременное пособие в случае причинения тяжелого вреда здоровью, повлекшего стойкую утрату трудоспособности и (или) инвалидность народного дружинника
		Единовременное пособие членам семьи и лицам, находящимся на иждивении, в случае гибели народного дружинника
8) Закон Нижегородской области от 27 июня 2007 г. N 72-З "О Почетном звании "Почетный гражданин Нижегородской области":
		Ежемесячная денежная компенсация по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДК)
		Ежемесячная денежная выплата Почетным гражданам Нижегородской области
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления)
9) Закон Нижегородской области от 8 августа 2008 г. N 97-З "О погребении и похоронном деле в Нижегородской области":
		Социальное пособие на погребение
10) Закон Нижегородской области от 26 октября 2006 г. N 124-З "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги в области спорта и культуры":
		Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (ДЕМО) за особые заслуги в области спорта и культуры
11) Закон Нижегородской области от 8 сентября 2005 г. N 121-З "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями, и граждан, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих":
		Ежемесячная денежная выплата гражданам, страдающим сахарным диабетом
12) Закон Нижегородской области от 3 апреля 2008 г. N 27-З "О ежемесячной доплате к пенсии руководителям государственных предприятий, расположенных на территории Нижегородской области":
		Ежемесячная доплата к пенсии руководителям государственных предприятий, расположенных на территории Нижегородской области
13) Закон Нижегородской области от 29 ноября 2004 г. N 134-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по оплате жилья, отопления и освещения":
		Ежемесячное возмещение расходов по оплате жилья, отопления и освещения специалистам организаций здравоохранения, культуры, ветеринарной службы, социального обслуживания и образования (в том числе при транспортных поездках до места работы и обратно)
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления) специалистам организаций здравоохранения, культуры, ветеринарной службы, социального обслуживания и образования (в том числе при транспортных поездках до места работы и обратно)
14) Закон Нижегородской области от 30 ноября 2007 г. N 165-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий педагогических работников образовательных организаций":
		Ежемесячная компенсация расходов по оплате жилого помещения, отопления (теплоснабжения, в том числе поставки твердого топлива при наличии печного отопления) и электроснабжения педагогическим работникам государственных образовательных организаций Нижегородской области и муниципальных образовательных организаций Нижегородской области, работающим и проживающим в сельских населенных пунктах и рабочих поселках Нижегородской области, включая педагогических работников, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет, а также в длительном отпуске сроком до одного года
		Ежегодная денежная компенсация на твердое топливо (при наличии печного отопления) педагогам, работающим в сельской местности и рабочих поселках Нижегородской области
		Денежная компенсация на доставку твердого топлива педагогическим работникам образовательных учреждений, работающим в сельских населенных пунктах и рабочих поселках Нижегородской области
15) Постановление Правительства Нижегородской области от 16 июля 2018 г. N 516 "О социальной выплате гражданам, имеющим диагноз эпидермолиз буллезный дистрофический, на приобретение средств специализированного лечения для наружного применения":
		Социальная выплата гражданам, имеющим диагноз эпидермолиз буллезный дистрофический, на приобретение средств специализированного лечения для наружного применения
16) Постановление Правительства Нижегородской области от 31 июля 2017 г. N 562 "О социальной выплате гражданам, больным конгенитальным миастеническим синдромом, на приобретение лекарственного препарата "Фирдапс":
		Социальная выплата гражданам, больным конгенитальным миастеническим синдромом, на приобретение лекарственного препарата "Фирдапс"
17) Постановление Правительства Нижегородской области от 10 декабря 2018 г. N 844 "О социальной выплате гражданам, больным дегенеративным заболеванием нервной системы из группы нарушений цикла мочевины (G 31.8), на приобретение лекарственного препарата "Аммонапс" или "Равикти":
		Социальная выплата гражданам, больным дегенеративным заболеванием нервной системы из группы нарушения цикла мочевины (G 31.8), на приобретение лекарственного препарата "Аммонапс" или "Равикти"
18) Постановление Правительства Нижегородской области от 28 сентября 2011 г. N 781 "Об утверждении Положения о предоставлении социальных гарантий и компенсаций, предусмотренных статьей 5.1 Закона Нижегородской области от 26 октября 1995 года N 16-З "О пожарной безопасности":
		Единовременное пособие добровольным пожарным в случае причинения вреда здоровью в период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного
		Единовременное пособие членам семей добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны в случае их гибели (смерти)
		Ежегодная денежная компенсация добровольным пожарным, использующим для исполнения обязанностей добровольного пожарного личный транспорт
19) Постановление Правительства Нижегородской области от 6 октября 2016 г. N 675 "Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной социальной выплаты работникам противопожарной службы Нижегородской области":
		Ежемесячная социальная выплата бывшим работникам противопожарной службы
20) Постановление Правительства Нижегородской области от 26 февраля 2019 г. N 98 "О социальной выплате гражданам, больным послеоперационным гипотиреозом, на приобретение лекарственного препарата L-Тироксин в инъекциях":
		Социальная выплата на приобретение лекарственного препарата L-Тироксин в инъекциях
21) Указ Губернатора Нижегородской области от 26 декабря 2018 г. N 178 "Об установлении на территории Нижегородской области предельных уровней цен на коммунальную услугу по обращению с твердыми коммунальными отходами":
		Меры социальной поддержки по оплате коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами
22) Указ Губернатора Нижегородской области от 1 февраля 2018 г. N 16 "Об утверждении Правил предоставления гражданам компенсации за счет средств областного бюджета при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги, вносимой гражданами, потребляющими коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, над размерами предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Нижегородской области":
		Компенсация за счет средств областного бюджета при превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги, вносимой гражданами, потребляющими коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или) жилого дома, над размерами предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги в муниципальных образованиях Нижегородской области"

ИНЫЕ ВЫПЛАТЫ
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРАВА НА ПОСОБИЯ ПРОШУ
(нужное отметить знаком			V	)
Перечислять пособие ___________________________________________ (наименование пособия)
в _____________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения)
на имя ________________________________________________________ (в случае обращения представителя)
		доставлять пособие _______________________________________ (наименование пособия)
на имя ________________________________________________________ (в случае обращения представителя)
		На адрес регистрации по месту жительства
		На адрес регистрации по месту пребывания
		На адрес фактического проживания
Сообщаю: - сведения о членах моей семьи и доходах членов моей семьи (при необходимости) (Приложение 1), при обращении за субсидиями на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (Приложение 2). Веду раздельное хозяйство с (данные сведения не используются для назначения жилищных субсидий)
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Даю согласие на проверку данных сведений. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______________________________, удерживаемые в пользу _______________________________________________________________: (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
		по исполнительному листу N _______ от "___" _________ ______ г.
		по соглашению об уплате алиментов, нотариально удостоверенному (в случае добровольной уплаты алиментов).
Для назначения жилищных субсидий сообщаю: Перечень коммунальных услуг, учет потребления которых осуществляется по счетчику:
		холодное водоснабжение								горячее водоснабжение
		электроснабжение
		газ - пищеприготовление
										прочее _______________
Для назначения ежемесячной денежной компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг сообщаю название организаций, осуществляющих предоставление жилищно-коммунальных услуг (названия организаций вписываются на основании квитанции об оплате жилищно-коммунальных услуг): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.
ОБЯЗУЮСЬ в сроки, установленные законодательством, извещать орган (государственное учреждение) социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (изменение состава семьи, среднедушевого дохода семьи, окончание ребенком учебы в общеобразовательном учреждении, смена регистрации по месту жительства (пребывания), выход на работу и т.п.). О СРОКЕ ПЕРЕАТТЕСТАЦИИ ПОСОБИЯ __________________________ _______________________________________________________________, (наименование пособия)
УСТАНОВЛЕННОГО __________________________ 20___ г., ИЗВЕЩЕН.
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ государственных пособий (пособие по беременности и родам; единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; единовременное пособие при рождении ребенка; ежемесячное пособие по уходу за ребенком; единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву; ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву) сообщаю:
а) СТАТУС ЗАЯВИТЕЛЯ ________________________________________ (мать, отец, опекун, иные родственники)
б) ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ РЕШЕНИЯ:
		на бумажном носителе
		в форме электронного документа				________________________ (адрес электронной почты)
в) СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕШЕНИЯ:
		в управлении социальной защиты населения;
		в многофункциональном центре (по услугам, поименованным в постановлении Правительства Нижегородской области от 11 апреля 2013 г. N 218);
		посредством почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства/пребывания/фактического проживания (нужное подчеркнуть);
		посредством интернет-портала государственных и муниципальных услуг Нижегородской области.
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган (государственное учреждение) социальной защиты населения вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.
"___" ________ 20__ г. (дата заполнения)			______________/_________________________ (личная подпись заявителя с расшифровкой)
(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения), принявшего заявление)
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
Документы от гр. _____________________ приняты ________ 20___ г. Должность, Ф.И.О. специалиста ________________ Дата __________
О сроке переаттестации (наименование пособия) _______________________________________________________________, установленном ___________________________________ 20__ г., извещен.

Перечень принятых документов:

".

Приложение 1

ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ	СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Ф.И.О. ____________________ ___________________________ Степень родства ____________ Документ __________________ серия ________ N ___________ Кем и когда выдан __________ ___________________________ Дата рождения "___" _______ г. Место рождения ___________ ___________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту проживания: ___________________________ ___________________________ Гражданство _______________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ___________________________	ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА
	Доходы, полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие
	Государственные пенсии
	Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН ___________
	Полученные алименты
	Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) _______________ (указать их вид)
	Имущество: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________

ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ	СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Ф.И.О. ____________________ ___________________________ Степень родства ____________ Документ __________________ серия _______ N ____________ Кем и когда выдан __________ ___________________________ Дата рождения "___" _______ г. Место рождения ____________ ___________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту проживания: ___________________________ ___________________________ Гражданство _______________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ___________________________	ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА
	Доходы, полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие
	Государственные пенсии
	Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН ___________
	Полученные алименты
	Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) _______________ (указать их вид)
	Имущество: _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________

Приложение 2

ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ	СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ ШЕСТИ МЕСЯЦАМ ПЕРЕД МЕСЯЦЕМ ОБРАЩЕНИЯ
Ф.И.О. ____________________ ___________________________ Степень родства ____________ Документ __________________ серия _______ N ____________ Кем и когда выдан __________ ___________________________ Дата рождения "___" _______ г. Место рождения ____________ ___________________________ Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту пребывания: ___________________________ ___________________________ Адрес регистрации по месту проживания: ___________________________ ___________________________ Гражданство _______________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ___________________________	ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА
	Доходы, полученные от трудовой деятельности
	Денежное довольствие
	Государственные пенсии
	Выплаты социального характера (пособия, компенсации)
	Стипендия, выплачиваемая лицам, обучающимся в образовательных организациях начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения
	Пособие по безработице
	Компенсационные выплаты неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, детьми-инвалидами _______________ (указать Ф.И.О. нетрудоспособного)
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности ИНН ___________
	Полученные алименты
	Прочие полученные доходы (в т.ч. от реализации продукции личного подсобного хозяйства) _______________ (указать их вид)