Приложение N 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту

      Форма заявления в предоставлении муниципальной услуги

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(для физических лиц: ФИО, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации); для юридических лиц: наименование организации, место нахождения, ОГРН, ИНН (за исключение случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
	Адрес
	Телефон:

                             Заявление

    об утверждении схемы расположения земельного участка

Прошу утвердить схему расположения земельного  участка   или    земельных

участков.

Земельный участок/земельные участки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер/кадастровые номера земельных участков

_________________________________________________________________________

(из которого/которых в соответствии со схемой расположения земельного

участка предусмотрено образование земельного участка, в случае его

образования из земельного участка, сведения о котором внесены в

         государственный кадастр недвижимости)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                             (подпись, расшифровка)

"___" _________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                           (подпись, расшифровка)

"___" _________ 20___ г.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, Управление либо в МФЦ (в случае подачи заявления через многофункциональный центр), расположенном по адресу: _______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

(Ф.И.О. физического лица, представителя юридического (подпись)

Дата