Приложение 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги "Предварительное
согласование предоставления земельного участка"
на территории городского округа Стрежевой

Форма
заявления о предоставлении услуги

кому:

______________________________

______________________________

от кого:

______________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________________________

______________________________

(полное наименование, ИНН,
ОГРН юридического лица, ИП)

______________________________

(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
данные документа, удостоверяющего
личность, контактный телефон, адрес
электронной почты, адрес регистрации,
адрес фактического проживания
уполномоченного лица)

______________________________

______________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером ________________________ <18>.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным /схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению _____________________________ <19>.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) ___________________________ <20>.

Основание предоставления земельного участка: ____________________ <21>.

Цель использования земельного участка ___________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка:

собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ______________________ <22>.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ___________________ <23>.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: __________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________
Указывается один из перечисленных способов

	_________________	_________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

<18> Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным