Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта
размещения вывески"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ ^<*>

Прошу согласовать установку информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги:

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

в МФЦ;

посредством почтовой связи на адрес: ______________________________.

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)