Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

N заявления
			Орган, обрабатывающий заявление на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ ^<*>

Прошу признать:

садовый дом, расположенный по адресу: ________________________________

____________________________________________________________ жилым домом,

(или) жилой дом, расположенный по адресу: _____________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________ садовым домом;

в соответствии с Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.

Оцениваемое помещение (жилой дом, садовый дом) находится у меня в пользовании (собственности) на основании __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги:

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

в МФЦ;

посредством почтовой связи на адрес: ______________________________.

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

____________________________ Дата

____________________________ Подпись/ФИО

______________________________

<*> Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.

______________________________