Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
администрацией города Владивостока муниципальной
услуги "Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

 об исправлении допущенных опечаток и ошибок в акте освидетельствования

   проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта

     индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

                      материнского (семейного) капитала

                     Администрация города Владивостока

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу        исправить    допущенную    опечатку/ошибку    в    акте

освидетельствования    проведения    основных    работ  по  строительству

(реконструкции)    объекта   индивидуального  жилищного  строительства  с

привлечением средств материнского (семейного) капитала.

                             1. Сведения о заявителе

1.1	Фамилия, имя, отчество
1.2	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.4	Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

     2. Сведения об акте освидетельствования проведения основных работ

    по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала,

                  содержащем допущенную опечатку/ошибку

Орган (организация), выдавший (-ая) акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала	Дата документа	Номер документа

   3. Обоснование для внесения исправлений в акт освидетельствования

    проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта

      индивидуального жилищного строительства с привлечением средств

                       материнского (семейного) капитала

Данные (сведения), указанные в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала	Данные (сведения), которые необходимо указать в акте освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала	Обоснование для внесения исправлений в акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала с указанием реквизита(ов) документа(ов)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

(указать способ получения документа)

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг Приморского края
выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрации города Владивостока либо в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

___________       __________________      _______________________________

  (дата)             (подпись)                          (ФИО)