Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
администрацией города Владивостока муниципальной
услуги "Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                   Заявление

  о выдаче дубликата акта освидетельствования проведения основных работ

   по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                     Администрация города Владивостока

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу  выдать  дубликат акта освидетельствования проведения основных

работ  по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                   (дата документа, номер документа)

                           1. Сведения о заявителе

1.1	Фамилия, имя, отчество
1.2	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.4	Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

___________       __________________      _______________________________

  (дата)             (подпись)                          (ФИО)