Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении единовременной материальной помощи на оплату обучения инвалидов

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
материальной помощи на
оплату обучения инвалидов

форма

                                         Руководителю МКУ

                                         "Территориальное управление

                                         по взаимодействию

                                         администрации города

                                         с населением"

                                         _____________________________

                                         _____________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                         _____________________________

                                         _____________________________

                                        телефон: _____________________

Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на оплату обучения инвалидов

 Прошу предоставить единовременную материальную помощь на оплату

обучения инвалидов.

Единовременную материальную помощь прошу перечислять по

следующим реквизитам:

_____________________________________________________________________

        (наименование банка, N расчетного счета,)

Обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления обстоятельств, влекущих

прекращение или возврата выплаты единовременной материальной помощи,

либо изменения фамилии, имени, отчества, паспортных данных,

номера счета уведомить

______________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

 Приложение:

 1) __________________________________________________________________

 3) __________________________________________________________________

 4) __________________________________________________________________

 5) __________________________________________________________________

"___" ____________20 ___ года           ________________

                                            (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова