Приложение 1

Приложение 1 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 07.10.2022 N 166

Приложение 1
к Административному регламенту

В __________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс _____________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и

____________________________________________________________________

других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ________________ номер _________________

полис ОСАГО серия _______________ номер ______________

документы, подтверждающие право собственности на технику _____________

____________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники

иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей

Сведения о технике

Тип ________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ____________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________

Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________

Цвет ________ Год производства _______ Маяк проблесковый ______________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

_____________________________________ Дата рождения ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон _________________ Адрес электронной почты ___________________

Руководитель	__________________/ (подпись)	_______________________/ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии) "____" ___________ 20 ___ г.
С обработкой моих персональных данных согласен: "____" ___________ 20 ___ г. Подпись ____________________

Отметка о принятии заявления

"____" ___________ 20 ___ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

____________________________

Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику _______________________________________

____________________________________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ____________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20 ____ г.

Время проведения осмотра ___________________________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ___________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ___________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________		ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО __________ Дата ___________			В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия	____	N	____
Свидетельство о регистрации техники	серия	____	N	____
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия	____	N	____
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия	____	N	____
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия	____	N	____
Свидетельство на номерной агрегат	серия	____	N	____
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________

Дата "___" ________ 20 ___ г.

Подпись ______________