Приложение 2

Приложение 2 к приказу
Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Ивановской области
от 07.10.2022 N 166

Приложение 2
к Административному регламенту

В __________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы (сведения):

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ______________ номер ___________________

полис ОСАГО серия __________номер __________________

документы, подтверждающие право собственности на технику _____________

____________________________________________________________________

уникальный номер электронного паспорта техники ________________________

иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей
Документ	N	дата	"___"	_____	20__	сумма	________	рублей

Сведения о технике

Тип ________________________________________________________________

Марка, модель, коммерческое наименование ____________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ________________

Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________

Цвет ________ Год производства _______ Маяк проблесковый ______________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники

__________________________________ Дата рождения ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон __________________ Адрес электронной почты ___________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ________________

____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ________________

_____________________ (расшифровка подписи)

Дата ___________________

Сведения о представителе собственника

___________________________________ Дата рождения __________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места проживания ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Доверенность ________________________________________________________

Телефон _________________ Адрес электронной почты _____________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ________________

____________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ________________

_____________________ (расшифровка подписи)

Дата ___________________

Отметка о принятии заявления

Дата "____" ________________ 20 ___г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ______________________________

____________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "___" ___________ 20 ___г.

Время проведения осмотра ___________________________________________

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ___________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата ___________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ___________		ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ Дата ___________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО __________ Дата ___________			В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата ___________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора ___________________

Подпись ______________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________

Дата "___" ___________ 20 ___г.

Подпись ______________