Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 2
к Административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

________________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________ (дата рождения),

___________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи

___________________________________________________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии) погибшего (умершего)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области, моим несовершеннолетним детям:

1. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________ (дата рождения),

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

2. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________ (дата рождения),

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства),

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________ (дата рождения),

____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность),

2. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________ (дата рождения),

____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: _______________________________________

Телефон: __________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________

Расчетный счет: _______________________________

Наименование банка: _________________________________

БИК _______________________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Номер банковской карты ________________________________

"___" _________________ г.

___________________________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _________________ г.

___________________________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)