Приложение 4. Расписка в приеме документов на предоставление единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Приложение 4
к Административному регламенту

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка в приеме документов
на предоставление единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: ______________________________________________________ (ФИО, должность) телефон _____________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста

---------------------------------------------------

(линия отреза)

(второй экземпляр)

Расписка в приеме документов
на предоставление единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Заявление на предоставление единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, поступившее от

____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

____________________________________________________________________

(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _____________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Дата получения результата предоставления государственной услуги		Подпись специалиста
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность			Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена			Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" ______________ 20 ___ г. исх. N ________			Подпись специалиста