Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

________________________________________

(городскому округу, муниципальному району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________, _________________

(дата рождения)

___________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

единовременное пособие как члену семьи _____________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) _______________________________________________

___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории Ивановской области, через

___________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: _________________ телефон: ____________

Банковские реквизиты для выплаты:

Расчетный счет: ___________________________

Наименование банка: _________________________

"___" __________________ г.

_______________ (дата)

____________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_______________ (дата)

____________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)