Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Луганской Народной Республики от 12 августа 2022 г. N 624/22 "О мерах социальной поддержки отдельной категории получателей пенсии Луганской Народной Республики"
- Приложение N 1. Заявление о выплате пенсий на территории Луганской Народной Республики
Приложение N 1. Заявление о выплате пенсий на территории Луганской Народной Республики
Приложение N 1
к постановлению Правительства
Луганской Народной Республики
от 12 августа 2022 года N 624/22
|
|
Государственное учреждение Луганской |
|
| |
|
(наименование ГУ ЛНР - УПФ ЛНР) |
Заявление
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя: ________________
________________________________________________________________________.
Дата рождения: ____________________. Телефон: __________________________.
|
Адрес |
регистрации по месту жительства |
|
|
фактического места проживания |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________.
|
Серия |
Номер |
Кем выдан |
Дата выдачи |
|
|
|
|
|
Регистрационный номер учетной карточки плательщика налогов/индивидуальный идентификационный номер (при наличии):
2. Прошу проводить выплату пенсии в соответствии с законодательством Луганской Народной Республики.
3. Сообщаю следующее:
а) паспортный документ, удостоверяющий
личность физического лица, проживающего
на территории Луганской Народной +--+ +--+
Республики +--+ не имею +--+ имею
б) паспорт гражданина Донецкой Народной +--+ +--+
Республики +--+ не имею +--+ имею
в) паспорт гражданина Российской Федерации +--+ +--+
+--+ не имею +--+ имею
г) получателем пенсии на территории Луганской Народной Республики
+--+ +--+
+--+ не являюсь +--+ являюсь ____________________________________;
(указать наименование управления
Пенсионного фонда ЛНР)
д) получателем пенсии на территории Донецкой Народной Республики
+--+ +--+
+--+ не являюсь +--+ являюсь ____________________________________;
(указать наименование управления
Пенсионного фонда ДНР)
е) получателем пенсии на территории Российской Федерации
+--+ +--+
+--+ не являюсь +--+ являюсь ____________________________________.
(указать наименование управления
Пенсионного фонда РФ)
4. На момент подачи заявления (сделать отметку(и) в соответствующем(их) квадрате(ах):
+--+ +--+ +--+
+--+ не работаю +--+ работаю +--+ осуществляю деятельность,
связанную с получением дохода,
или деятельность, приравненную
к ней
5. Мне известно, что на территории Луганской Народной Республики/Донецкой Народной Республики/Российской Федерации могу получать только одну пенсию.
6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Копии документов прилагаю.
"___" ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________
(подпись заявителя) (инициалы и фамилия)
Паспортные данные, регистрационный номер учетной карточки плательщика налогов/индивидуальный идентификационный номер (при наличии) сверены. Копии документов прилагаются.
Зарегистрировано "___" ___________ 20__ года под N _________.
Специалист ___________________ __________________________
(подпись заявителя) (инициалы и фамилия)