Приложение 2

Приложение N 2
к Порядку назначения, перечисления
и проведения страховых выплат
по общеобязательному государственному
социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
(в редакции постановления Правительства
Луганской Народной Республики

от 27 июля 2021 года N 662/21)

Уведомление о выплате пособия по временной нетрудоспособности пострадавшему

Полное наименование страхователя  (фамилия, имя,  отчество для физических

лиц)

_________________________________________________________________________

Местонахождение страхователя (для физических лиц - место жительства)

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

ОГРН  ЕГРЮЛ   (регистрационный   номер   учетной   карточки   физического

лица - плательщика налогов или серия и номер паспорта (для лиц, которые в

силу своих религиозных  убеждений отказались от принятия регистрационного

номера учетной карточки физического лица - плательщика налогов, уведомили

об этом соответствующий  орган  налоговой  службы и имеют соответствующую

отметку в паспорте или  документ, подтверждающий право уплачивать платежи

по фамилии, имени, отчеству и серии, номеру паспорта) ___________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Данные регистрационного номера карточки плательщика налогов или серия и номер паспорта пострадавшего	Данные листка нетрудоспособности		Дата выплаты пособия по временной нетрудоспособности пострадавшему	Сумма за счет средств государственного внебюджетного фонда Луганской Народной Республики - Фонд социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Луганской Народной Республики (в рос. руб. с коп.)
			серия	номер

Руководитель организации

(физическое лицо - предприниматель) _____________ _______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                   _____________ _______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)                                              Дата