Приложение 1

Приложение N 1
к Порядку назначения, перечисления
и проведения страховых выплат
по общеобязательному государственному
социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
(в редакции постановления Правительства
Луганской Народной Республики
от 27 июля 2021 года N 662/21)

ЗАЯВЛЕНИЕ-РАСЧЕТ

Просим выделить средства для осуществления/возмещения выплаты пособия в связи с временной нетрудоспособностью пострадавшему/страховой выплаты пострадавшему при временном переводе на более легкую нижеоплачиваемую работу. Сообщаем наши реквизиты:

Полное наименование страхователя (фамилия, имя, отчество - для физических

лиц - предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Местонахождение страхователя (место жительства - для физических лиц -

предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

ОГРН  ЕГРЮЛ   (регистрационный   номер   учетной   карточки   физического

лица - плательщика налогов или серия и номер паспорта (для лиц, которые в

силу своих религиозных  убеждений отказались от принятия регистрационного

номера учетной карточки физического лица - плательщика налогов, уведомили

об этом соответствующий  орган  налоговой службы  и имеют соответствующую

отметку в паспорте или документ,  подтверждающий право уплачивать платежи

по фамилии, имени, отчеству и серии, номеру паспорта) ___________________

_________________________________________________________________________

Счет N ___________________,открытый в ___________________________________

БИК _______________________ за ____________________ месяц ___________ год

Пособие по временной нетрудоспособности

N п/п	N и серия листка нетрудоспособности	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Начислено пособие, начиная с шестого дня временной нетрудоспособности (рос. руб.)	Примечание
1.
2.

Руководитель организации

(физическое лицо - предприниматель) _______________ _____________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                 _______________ _______________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

Расчеты проверил ________________________________________________________

                  (должностное лицо филиала (территориального отделения)

Реестр листков нетрудоспособности

N п/п	Ф.И.О пострадавшего	Номер и дата акта	Серия и номер листка нетрудоспособности	Период нетрудоспособности	Количество дней		Средне дневная заработная плата (рос. руб.)	Сумма пособия (рос. руб.)		Сумма пособия всего (рос. руб.)	Примечание
					За счет страхователя	За счет филиала (территориального отделения)		За счет страхователя	За счет филиала (территориального отделения)

Страховая выплата пострадавшему при временном переводе на более легкую ниже оплачиваемую работу

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Страховая выплата пострадавшему при временном переводе на более легкую ниже оплачиваемую работу, которая подлежит возмещению (рос. руб.)	Примечание
1.
2.

Руководитель организации

(физическое лицо - предприниматель) _______________ _____________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                 _______________ _______________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

Расчеты проверил ________________________________________________________

                  (должностное лицо филиала (территориального отделения)