Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению ежегодной
денежной выплаты лицам,
подвергшимся радиационным
воздействиям, и их семьям

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Число_______________месяц_______________год рождения_______________.

Документ, удостоверяющий личность серия_____________номер___________

дата выдачи__________кем выдан______________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_____________________________________дата регистрации______________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия_________номер_________дата выдачи__________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

____________________________________дата регистрации_______________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить ежегодную денежную выплату установленную для

___________________________________________________________________.

            (указать категорию, дающую право на выплату)

Прошу произвести перерасчет ежегодной денежной выплаты

___________________________________________________________________.

                   (для перерасчета указать основание)

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:

В банк________________________N счета______________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники)

обязан(а) известить Ад