Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по предоставлению ежегодной
денежной выплаты лицам,
подвергшимся радиационным
воздействиям, и их семьям

Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Число_______________месяц_______________год рождения_______________.

Документ, удостоверяющий личность серия_____________номер___________

дата выдачи__________кем выдан______________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_____________________________________дата регистрации______________.

Контактный телефон_________________________________________________.

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия_________номер_________дата выдачи__________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

____________________________________дата регистрации_______________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить ежегодную денежную выплату установленную для

___________________________________________________________________.

            (указать категорию, дающую право на выплату)

Прошу произвести перерасчет ежегодной денежной выплаты

___________________________________________________________________.

                   (для перерасчета указать основание)

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:

В банк________________________N счета______________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники)

обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях предоставления ежегодной денежной выплаты лицам, подвергшимся

радиационным воздействиям, и их семьям даю согласие на обработку

персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5

Подпись заявителя____________________Дата__________20_____год.

Принято______________20_____год_____________________________

            (дата)                 (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"____________________________

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации