Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении услуги

	кому: _________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
	от кого: ________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)
	____________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
	_____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица)
	_______________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁷

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, законом субъекта Российской Федерации от ___N ______), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка ⁸, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

_________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях ______________________________________________________________

(муниципальной собственности, государственной неразграниченной собственности)

на срок ________________________________________________________________

(Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _______________________

Сведения о вырубке деревьев ⁹

_____________________________________________________________________________

Приложение: ___________________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

____________________ (должность)

____________ (подпись)

_____________________________________ (фамилия, имя, отчество последнее - при наличии)

Дата__________

⁷_{Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом субъекта Российской Федерации.}

⁸_{Указать, если требуется использование только части земельного участка.}

⁹_{Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка.}