Приложение N 1. Заявление об отнесении жилого помещения к жилым помещениям, нуждающимся в текущем ремонте

Приложение N 1
к Порядку отнесения жилых помещений,
закрепленных за детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, к жилым
помещениям, нуждающимся в текущем ремонте

                                    Главе города Сосновоборска

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества)

                              Заявление

           об отнесении жилого помещения к жилым помещениям,

                     нуждающимся в текущем ремонте

     1. Прошу отнести жилое помещение, принадлежащее гражданину

_________________________________________________________________________

     (на праве собственности/на праве пользования по договору социального

найма)

     на основании _______________________________________________________

     (наименование  документа,  подтверждающего  право   собственности на

       жилое помещение (номер документа,  дата  выдачи,  кем  выдан)

          или  право пользования по договору социального найма

         (дата и номер договора социального  найма,  с  кем заключен)

     к жилым помещениям, нуждающимся в текущем ремонте.

     2. Сведения о гражданине:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество  (при  изменении  фамилии,  имени   и (или)

                 отчества соответствующие сведения указываются

       в заявлении с указанием прежних фамилии, имени и (или) отчества)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование образовательного учреждения или учреждения социального

     обслуживания населения, или воинской  части  по  месту   службы, или

        учреждения,   исполняющего  наказание  в  виде  лишения  свободы,

              дата  окончания   пребывания/ возвращения из указанных

                  учреждений (организаций), окончания службы)

     3. Сведения о законном представителе гражданина (при наличии):

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

                             представителя,

_________________________________________________________________________

                    номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)

_________________________________________________________________________

     2)

_________________________________________________________________________

     3)

_________________________________________________________________________

____________________ ______________________________

    (дата)                (подпись заявителя)