Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Порядку отнесения жилых помещений,
закрепленных за детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей, к жилым
помещениям, нуждающимся в текущем ремонте

                           Акт

                 обследования помещения

    N ______________________________ ____________________________________

                                                       дата

     (месторасположение помещения, в том числе  наименования  населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Комиссия, назначенная ______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем назначена, наименование органа местного  самоуправления,

                       дата, номер решения)

     в составе председателя _____________________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     и членов комиссии: _________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

                        _________________________________________________

                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

     произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

         (реквизиты заявления, Ф.И.О. заявителя и адрес)

     и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер)

     Краткое описание состояния жилого помещения: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Предложения комиссии по результатам обследования помещения:

     об отнесении обследованного жилого  помещения  к  жилым  помещениям,

нуждающимся в текущем ремонте;

     об  отказе  в  отнесении  жилого  помещения  к   жилым   помещениям,

нуждающимся в текущем ремонте.

     В случае признания комиссией жилого помещения нуждающимся в  текущем

ремонте, определен объем и перечень  работ,  необходимых  для  проведения

текущего ремонта:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Председатель комиссии

________________________ /    ___________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

     Члены комиссии:

________________________ /    ___________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

________________________ /    ___________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

________________________ /    ___________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

________________________ /    ___________________________________________