Приложение 1. Решение о проведении профилактического визита

Приложение 1
к приказу комитета государственного строительного надзора
и государственной экспертизы Ленинградской области
от 13.10.2022 N 8

                                  Решение

                о проведении профилактического визита

________________________                          "____" ________ 20__ г.

(место принятия решения)                          (дата принятия решения)

     Комитет государственного строительного надзора и государственной

                    экспертизы Ленинградской области

На основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается основание проведения профилактического визита, для

    обязательного профилактического визита дополнительно указывается

                основание признания его обязательным)

поручает

_________________________________________________________________________

      (указывается должность, фамилия, имя, отчество, лица которому

            поручается проведение профилактического визита)

провести   "___" ________ 20__ г.      (указывается    дата    проведения

профилактического визита)

профилактический визит в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

   профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя,

  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

вид контроля (надзора)

     Профилактический визит проводится в форме

_________________________________________________________________________

  указывается форма: "профилактическая беседа по месту осуществления

деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме

                      видео-конференц-связи")

по адресу: ______________________________________________________________

     (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

лица, по которому проводится профилактический визит  (указывается  только

для  профилактической  беседы   по   месту   осуществления   деятельности

                    контролируемого лица))

В рамках профилактического   визита  сбор  сведений,     необходимых  для

отнесения объектов контроля к категориям риска _________________________.

                                               (требуется/не требуется)

____________________________ ________________ __________________________

(должность должностного лица, (место подписи)    (фамилия, инициалы)

    подписавшего решение)          М.П.