Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 13 октября 2022 г. N 685

"Приложение
к Порядку оказания адресной социальной
помощи в форме единовременной денежной
выплаты на отдых и оздоровление членам
семей граждан, принимавших участие
и погибших (умерших) в специальной
военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики и Украины

Директору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка населения

Кузбасса" на 2014-2025 годы

от _______________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________

___________________________________

__________________________________

(адрес заявителя)

___________________________________

(номер телефона заявителя)

___________________________________

(СНИЛС заявителя [при наличии])

Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной выплаты на отдых и оздоровление

1. Прошу предоставить мне и (или) несовершеннолетнему ребенку (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(степень родства к погибшему гражданину, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

адресную социальную помощь в форме единовременной денежной выплаты на отдых и оздоровление в организацию, осуществляющую санаторно-курортное лечение на территории Кемеровской области - Кузбасса (далее - организация), в связи с гибелью* в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины (далее - специальная военная операция)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество [при наличии])

(далее - погибший гражданин), являющегося членом моей семьи

______________________________________________________________.

(указать кем приходился заявителю погибший гражданин)

2. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

	документ, удостоверяющий личность заявителя;
	свидетельство о смерти погибшего гражданина;
	документ ________________________________________________; (свидетельство о заключении брака, свидетельство о рождении, справки, подтверждающие наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния)
	решение суда об установлении факта нахождения на иждивении (для лиц, находившихся на иждивении погибшего гражданина);
	документ, подтверждающий гибель гражданина в специальной военной операции, или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть гражданина наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции (для граждан из числа военнослужащих, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, мобилизованных**);
	документ, содержащий сведения о гибели гражданина в специальной военной операции или о смерти гражданина, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного им в ходе специальной военной операции (для граждан из числа добровольцев***);
	документ, содержащий сведения о направлении гражданина для участия в специальной военной операции (для граждан из числа мобилизованных**, добровольцев***);
	документ, подтверждающий место жительства погибшего гражданина или его место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса на день его гибели;
	документ, подтверждающий место жительства или место пребывания (в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации) на территории Кемеровской области - Кузбасса члена семьи погибшего гражданина на день гибели погибшего гражданина;
	согласие (несогласие) на обработку персональных данных в отношении несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
	договор, заключенный между членом семьи погибшего гражданина и организацией, по оказанию услуг на отдых и оздоровление с указанием размера стоимости путевки;
	документ с реквизитами счета заявителя, открытого в российской кредитной организации (договор банковского вклада (счета), или справка российской кредитной организации о реквизитах счета, или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью заявителя, с указанием даты заверения в случае, если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину);
	документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя;
	иные документы: ___________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________; ____________________________________________________________.

3. Сообщаю следующую информацию:

3.1. Мне (подчеркнуть и необходимое заполнить):

3.1.1. Известно/неизвестно место жительства (место пребывания) погибшего гражданина на день гибели _______________________________

_________________________________________________________________.

(если известно, указать адрес места жительства [места пребывания])

3.2. Родительских прав в отношении погибшего гражданина****

_________________________________________________________________.

(нужное указать: не лишалась(ся)/(лишалась[ся])

3.3. Решение об отмене усыновления в отношении погибшего гражданина*****

_________________________________________________.

(нужное указать: не принималось/[принималось])

4. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

5. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Фе