Приложение N 3. Справка о рождении (форма N 3)

Приложение N 3
к приказу Министерства юстиции
Луганской Народной Республики
от 27.02.2019 N 247-ОД

Форма N 3

_________________________________________

  (наименование органа государственной

регистрации актов гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия ребенка)

Дата рождения "____" _______________ _____ г.

Место рождения __________________________________________________________

Родители:

отец ____________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               (гражданство)

"_____" ______________ ______ г. ________________________________________

        (дата рождения)                    (национальность)

мать ____________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               (гражданство)

"_____" ______________ ______ г. ________________________________________

        (дата рождения)                    (национальность)

Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N __________________

от "___" _____________ _______ г. составил ______________________________

                                           (наименование органа, которым

                                         была произведена государственная

                                               регистрация рождения)

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________ 20____ г.

Руководитель органа

государственной регистрации

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)    _________________   ________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

МП