Приложение N 1. Справка о рождении (форма N 1)

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Луганской Народной Республики
от 27.02.2019 N 247-ОД

Форма N 1
________________________________________ (наименование органа государственной регистрации актов гражданского состояния) _________________________________________ _________________________________________
	СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______

Выдана в соответствии с Законом
Луганской Народной Республики
от 10.06.2014 N 10-I (с изменениями)

_________________________________________________________________________

                                (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                  (имя)

_________________________________________________________________________

                       (отчество (при наличии)

Дата рождения "____" _____________ 20___ г.

Место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Родители:

отец ____________________________________________________________________

                                (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                  (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

мать ____________________________________________________________________

                                (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                  (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

Запись акта о рождении N _________________ от "____" __________ 20____ г.

составил ________________________________________________________________

          (наименование органа, которым была произведена государственная

                              регистрация рождения)

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____"_____________ 20____ г.

Руководитель органа

государственной регистрации

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)        _________________  _____________________

                                     (подпись)      (расшифровка подписи)

МП