Приложение N 15. Справка об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния (форма N 15)

Приложение N 15
к приказу Министерства юстиции
Луганской Народной Республики
от 27.02.2019 N 247-ОД

Форма N 15

_________________________________________

  (наименование органа государственной

регистрации актов гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
N _______________________

Сведения о лице, в отношении которого отсутствует запись акта о (об) ____

________________________________________________________________________:

                 (наименование акта гражданского состояния)

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                          (отчество (при наличии)

"____" ______________ ______ г., ________________________________________

        (дата рождения)                       (место рождения)

_________________________________________________________________________

Проверка проведена за  период  с  "____" _________________ ______  г.  по

"____" ______________ ______ г. по архивному фонду органа государственной

регистрации актов  гражданского состояния.

Дата выдачи "____" _____________ 20____ г.

Руководитель органа

государственной регистрации

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)    _________________   ________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

МП