Приложение

Приложение
к Временному порядку проведения
специальной оценки условий труда
на территории Луганской Народной
Республики, утвержденному
постановлением Совета Министров
Луганской Народной Республики
от 08.08.2017 N 505/17 (в редакции
постановления Совета Министров
Луганской Народной Республики
от "09" июля 2019 года N 417/19)

Форма отчета о проведении специальной оценки условий труда

Титульный лист отчета о проведении специальной оценки условий труда

                                          УТВЕРЖДАЮ

                                          Председатель комиссии

                                          по проведению

                                          специальной оценки

                                          условий труда

                                          _______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                          "___" __________ _____ г.

ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда
в __________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
____________________________________________________________
(место нахождения и осуществления деятельности работодателя)
____________________________________________________________
(ИНН работодателя)

____________________________________________________________
(ОГРН работодателя)

____________________________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

Члены комиссии по проведению

специальной оценки условий труда: _________ ______________ ___________

                                  (подпись)    (Ф.И.О.)      (дата)

                                  _________ ______________ ___________

                                  (подпись)    (Ф.И.О.)      (дата)

                                  _________ ______________ ___________

                                  (подпись)    (Ф.И.О.)      (дата)

Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда

Индивидуальный номер рабочего места	Наименование рабочего места	Численность работников (чел.)	Количество рабочих мест (с учетом аналогичных рабочих мест)	Наименование вредных и/или опасных факторов рабочей среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (% от времени смены)
				химический фактор	биологический фактор	Физические факторы
						аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	шум	инфразвук	ультразвук воздушный	вибрация общая	вибрация локальная	Неионизирующие поля и излучения			ионизирующие излучения	микроклимат	световая среда	тяжесть трудового процесса	напряженность трудового процесса
												электромагнитные поля	ультрафиолетовое излучение	лазерное излучение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

____________________	___________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

____________________	___________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)
____________________	___________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

Перечень рабочих мест, на которых установлены гарантии и компенсации за работу во вредных и/или опасных условиях труда

Индивидуальный номер рабочего места	Наименование рабочего места и источников вредных и/или опасных факторов рабочей среды и трудового процесса	Численность работников (чел.)	Количество рабочих мест (с учетом аналогичных рабочих мест)	Установленный класс условий труда	Право на пенсию по возрасту на льготных условиях (Список N 1, Список N 2, не подтверждено)	Дополнительный отпуск за работу во вредных и/или опасных условиях труда (дней)	Сокращенная продолжительность рабочего времени за работу во вредных и/или опасных условиях труда (часов в неделю)	Доплаты за работу во вредных и/или опасных условиях труда (%)	Молоко или лечебно-профилактическое питание за работу во вредных и/или опасных условиях труда (молоко, лечебно-профилактическое питание, не предоставляется)	Прочие льготы за работу во вредных и/или опасных условиях труда
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

____________________	________________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

____________________	________________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)
____________________	________________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда

Наименование структурного подразделения, рабочего места	Наименование мероприятия	Цель мероприятия	Срок выполнения	Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия	Отметка о выполнении
1	2	3	4	5	6

Дата составления:

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)
_______________	___________	__________________	____________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)